侯向華，賈海軍

(忻州市人民醫(yī)院，山西 忻州 034000 )

分娩是每個(gè)女性都必須經(jīng)歷的過程，分娩過程中難以忍受的疼痛也令每一位女性談虎色變，因此無痛分娩成為每一個(gè)孕產(chǎn)婦的救命稻草。為每一位孕媽媽提供一個(gè)安全有效的分娩技術(shù)，是每一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)師的職責(zé)。目前主要采用笑氣吸入、硬膜外麻醉、分娩鎮(zhèn)痛儀等方法[1]。效果最好的是硬膜外麻醉下的無痛分娩。本文旨在探討硬膜外麻醉無痛分娩對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展、分娩方式及母嬰健康的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月60 例初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。觀察組采用硬膜外麻醉下經(jīng)陰道分娩，對(duì)照組采用自然陰道分娩。觀察組年齡20～36 歲；對(duì)照組年齡20～40 歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合陰道試產(chǎn)條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦不能配合者(如精神病者、精神病發(fā)作期、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥等)；敗血癥、全身化膿性或者化膿性感染者，穿刺點(diǎn)有感染或腫瘤等不適合做椎管內(nèi)穿刺者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高及嚴(yán)重頭痛者)；脊柱畸形(畸形部位在腰部者)、隱性脊柱裂、椎間盤滑脫、椎管狹窄史、椎管腫瘤、脊柱外傷手術(shù)史；嚴(yán)重肥胖穿刺點(diǎn)無法標(biāo)清者；凝血功能異常及長(zhǎng)期口服抗凝藥者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前準(zhǔn)備工作

觀察組產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)時(shí)麻醉醫(yī)師對(duì)孕婦肌力進(jìn)行評(píng)級(jí)。同時(shí)與患者及家屬充分溝通，內(nèi)容包括分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦的影響、無痛分娩可以達(dá)到的效果、無痛分娩不等于一定可以自然分娩、無痛分娩可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和需要進(jìn)行的配合以及產(chǎn)生的費(fèi)用。產(chǎn)婦或家屬簽署無痛分娩知情同意書。

1.3.2 麻醉方法

待宮口開大3 cm，選擇L2～L3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～4 cm，并在回抽確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，采用負(fù)荷量+持續(xù)背景計(jì)量+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵(總量200 mL，含0.84%羅哌卡因)的給藥模式。負(fù)荷量0.1%羅哌卡因注射液8 mL，每毫升含芬太尼1 μg緩慢靜脈推注，麻醉平面控制在T10以下。然后按此方法配藥接鎮(zhèn)痛泵，以6 mL/h泵入，根據(jù)患者視覺模擬評(píng)分(VAS)酌情追加，待宮口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。有會(huì)陰側(cè)切者待胎兒娩出后，硬膜外腔再次注入泵內(nèi)局麻藥8 mL，并行會(huì)陰側(cè)切縫合。

1.3.3 產(chǎn)程觀察

兩組均嚴(yán)密觀察宮縮及胎心變化，對(duì)產(chǎn)程中宮縮乏力者均給予縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，同時(shí)簽署靜脈滴注縮宮素知情告知書。麻醉后患者在待產(chǎn)室需由專職助產(chǎn)士看管，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒窒息率及產(chǎn)后出血率。新生兒出生后采用Apgar評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分法是以新生兒出生后1 min內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2 分，滿分10 分，0～3 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，8～10 分為正常新生兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)程觀察

觀察組產(chǎn)婦從宮口開大3 cm到宮口開全時(shí)間(活躍期)為1～4 h，平均2.67 h；對(duì)照組為2～6 h，平均5.67 h。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.028 0，P<0.05)。兩組第二產(chǎn)程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.659 9，P<0.05)(見表1)。

表1 兩組產(chǎn)程比較

2.2 分娩方式

觀察組剖宮產(chǎn)3 例(10.00%)，對(duì)照組剖宮產(chǎn)7 例(23.33%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.08，P>0.05)。

2.3 新生兒

兩組Apgar評(píng)分為8～10分，均正常。兩組新生窒息率和產(chǎn)后出血率均為零。

3 討 論

分娩過程痛苦而漫長(zhǎng)，但往往被人們認(rèn)為是“正常過程”而被忽視，造成痛閾值低的產(chǎn)婦出現(xiàn)自殺或抑郁。2018年國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，讓分娩鎮(zhèn)痛這個(gè)“奢侈品”可以成為大家的“必需品”，但是如何為每一個(gè)孕產(chǎn)婦提供安全有效的服務(wù)是產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)。硬膜外麻醉無痛分娩是比較安全的，但不乏無痛致宮縮乏力等報(bào)道。我院在麻醉科的大力支持下，對(duì)30 例符合陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦進(jìn)行了硬膜外麻醉的無痛分娩，結(jié)果顯示：觀察組從宮口開大3 cm到宮口開全時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組第二產(chǎn)程較對(duì)照組明顯縮短，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率均為零。與顧麗芳等[2]報(bào)道結(jié)論一致。提示在一個(gè)良好的團(tuán)隊(duì)合作下，使用低濃度局麻藥(平時(shí)剖宮產(chǎn)局麻藥量的1/10)進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，可以有效地阻斷分娩痛的傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)一個(gè)良好的團(tuán)隊(duì)加之精心的產(chǎn)程觀察可以避免新生兒窒息及產(chǎn)后出血的發(fā)生。

綜上所述，硬膜外麻醉無痛分娩安全有效，可以有效地縮短第一產(chǎn)程，同時(shí)不影響母嬰安全。