李霞麗，王永麗，張愛(ài)萍

(焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作 454000)

中藥注射劑是指以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，經(jīng)天然藥物炮制的中藥材或復(fù)方制劑中提取的有效成分，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法制成的可供注入體內(nèi)(包括肌肉、穴位、靜脈注射和靜脈滴注)使用的無(wú)菌溶液和混懸液，或臨用前配成液體的無(wú)菌粉末等注入人體的制劑。中藥注射劑不僅具有藥效迅速、作用可靠、生物利用度高的優(yōu)點(diǎn)，在急癥、重癥治療方面也發(fā)揮著不可替代的作用[1]。但是由于中藥注射劑成分復(fù)雜，且有效物質(zhì)含量差異較大，近幾年來(lái)中藥注射劑不良反應(yīng)逐年增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)中藥注射劑引發(fā)的不良反應(yīng)占將近3/4。本文著重分析中藥注射劑不良反應(yīng)的原因并提出護(hù)理對(duì)策，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2016年1月—2018年12月出現(xiàn)中藥注射劑不良反應(yīng)的188 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡10～72 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：于2016年1月—2018年12月在我院住院治療的患者；使用了中藥注射劑；在使用中藥注射劑過(guò)程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)(ADR)的患者。

1.2 方法

對(duì)188 例ADR患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、是否為過(guò)敏體質(zhì)，出現(xiàn)ADR藥物的品種、劑型、有無(wú)專用溶媒，復(fù)方與單方，以及發(fā)生ADR后所累及的器官及主要臨床表現(xiàn)等因素進(jìn)行研究，分析導(dǎo)致ADR的主要原因并制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

2 結(jié) 果

2.1 中藥注射劑發(fā)生ADR與患者性別和年齡及基礎(chǔ)疾病的關(guān)系

188 例ADR中男性73 例，女性115 例，男女比例為1∶1.57；年齡10～72 歲，其中40 歲以上128 例(68.09%)，40 歲以下60 例(31.91%)；有基礎(chǔ)疾病132 例(70.21%)，無(wú)基礎(chǔ)疾病56 例(29.79%)；既往有過(guò)敏史143 例(76.06%)，既往無(wú)過(guò)敏史45 例(23.94%)。

2.2 發(fā)生ADR與中藥注射劑品種和劑型的關(guān)系

本次調(diào)查中所涉及到的中藥注射劑共有3 個(gè)劑型15 個(gè)品種，其中水針有丹紅注射液；參麥注射液；清開靈注射液；醒腦靜注射液；紅花注射液；舒血寧注射液；參芪扶正注射液；艾迪注射液；消癌平注射液；復(fù)方苦參注射液共10 個(gè)品種。粉針有3 個(gè)品種分別是注射用雙黃連；注射用血塞通；注射用血栓通。乳劑有2 個(gè)品種分別是鴉膽子油乳注射液和康萊特注射液。單方制劑3 種，復(fù)方制劑12 種。而引發(fā)ADR的水針劑品種前5位分別是：清開靈注射液36 例，注射用血塞通32 例，復(fù)方苦參注射液19 例，注射用血栓通18 例，丹紅注射液18 例(見(jiàn)表1)。

表1 發(fā)生ADR的中藥注射劑品種

2.3 中藥注射劑ADR發(fā)生與給藥時(shí)間的關(guān)系

從中藥注射劑ADR發(fā)生的時(shí)間看，≤10 min的有72 例，最快的是藥液剛進(jìn)入體內(nèi)即發(fā)作，最慢的是用藥10 d以后出現(xiàn)。出現(xiàn)ADR的時(shí)間多發(fā)生在用藥30 min內(nèi)(見(jiàn)表2)。

表2 中藥注射劑ADR發(fā)生與給藥時(shí)間的關(guān)系

2.4 中藥注射劑發(fā)生ADR與輸液工具的關(guān)系

應(yīng)用普通輸液器156 例，其中有142 例發(fā)生ADR，占91.03%；精密輸液器32 例，只有1 例發(fā)生ADR，占3.13%。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)中藥注射劑ADR的發(fā)生與性別、年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病和是否為過(guò)敏體質(zhì)密切相關(guān)。男女比例為1∶1.57，提示男性的免疫力較強(qiáng)；發(fā)病年齡從10～72 歲不等，40 歲以上占68.09%，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-4]?；颊弑旧碛谢A(chǔ)疾病的發(fā)病率高于無(wú)基礎(chǔ)疾病者，老年患者本身的肝腎功能減退，有基礎(chǔ)疾病者進(jìn)一步加重身體負(fù)擔(dān)，使之對(duì)藥物的耐受和代謝降低，從而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，無(wú)法正常排出，繼而引發(fā)不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生；既往有過(guò)敏史者不良反應(yīng)發(fā)生率高于無(wú)過(guò)敏史者，占76.06%，這與患者本身的體質(zhì)有關(guān)。中藥注射液中含有蛋白成分，具有產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的基礎(chǔ)，用藥后易發(fā)生不良反應(yīng)，因此自身為過(guò)敏體質(zhì)者使用中藥注射液較普通人更易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[5]。

本次調(diào)查中所涉及到的中藥注射劑共有3個(gè)劑型15個(gè)品種，從劑型來(lái)看水針劑的ADR明顯高于其他兩個(gè)劑型。這與水針劑品種多，臨床應(yīng)用廣泛有關(guān)。從配方制劑中看，單方制劑60 例，復(fù)方制劑128 例，單方中藥制劑所含藥物成分單一，在制劑過(guò)程中藥物質(zhì)量具有可控性；復(fù)方制劑大多由2～3味中藥組成，而組成的藥味越多，則研制也越難；還有在使用復(fù)方制劑時(shí)開單醫(yī)生即便是中醫(yī)師也很少?gòu)闹嗅t(yī)理論去辨證用藥。所以臨床上有很多的不良反應(yīng)也不全都是制劑工藝問(wèn)題，也有很大一部分是因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行中醫(yī)辨證而引起的[6]。

中藥注射劑ADR發(fā)生時(shí)間小于10 min的有72 例，10～30 min 38 例。出現(xiàn)ADR的時(shí)間多發(fā)生在用藥30 min內(nèi)。因此在臨床用藥前一定要詳細(xì)詢問(wèn)既往用藥史及過(guò)敏史，并且密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。

本次研究還發(fā)現(xiàn)應(yīng)用精密輸液器后ADR的發(fā)生率明顯減少，分析原因?yàn)榇蠖鄶?shù)的中藥注射劑中都包含有蛋白質(zhì)、多糖、膠體、聚合物、熱源、鞣質(zhì)等過(guò)敏性雜質(zhì)，制劑中這些大分子物質(zhì)作為全抗原，具有免疫活性，激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫效應(yīng)因子，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)[7]。這些物質(zhì)的微粒遠(yuǎn)大于西藥注射劑，并且超過(guò)《中華人民共和國(guó)藥典》的規(guī)定[8]。我院普遍采用的是普通輸液器，它的過(guò)濾介質(zhì)孔徑一般在15 μm左右，而這些大分子微粒<10 μm，所以普通輸液器對(duì)這些大分子微粒幾乎沒(méi)有過(guò)濾作用，這些較大的微?？赡芤鹈?xì)血管的堵塞或供血不足，組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎、水腫和肉芽腫。精密輸液器的終端過(guò)濾器采用1.2 μm，3 μm，5 μm的孔徑過(guò)濾介質(zhì)，可以去除90%以上的不溶性微粒[9-10]。

4 對(duì) 策

4.1 加強(qiáng)用藥管理

在用藥前，醫(yī)護(hù)人員一定要詳細(xì)詢問(wèn)藥物及食物過(guò)敏史和家族過(guò)敏史，嚴(yán)格按規(guī)定配置皮試液，嚴(yán)格掌握皮試劑量，把握注射原則。即使是不用皮試的藥物，護(hù)理人員也應(yīng)當(dāng)做到心中有數(shù)。對(duì)出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物要及時(shí)上報(bào)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，并及時(shí)通知醫(yī)生。皮試患者應(yīng)臥床嚴(yán)密觀察30 min，皮試當(dāng)天嚴(yán)禁離開醫(yī)院以防遲發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生。如皮試陽(yáng)性或有癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理，并在床頭卡、患者一覽表及體溫單中詳細(xì)標(biāo)明。

在輸液過(guò)程中，護(hù)士要加強(qiáng)巡視，積極主動(dòng)地詢問(wèn)患者用藥情況，告知患者不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，以防輸液過(guò)快而引發(fā)不良反應(yīng)。如已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)告知醫(yī)生，做好患者的心理護(hù)理，告知其藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也可產(chǎn)生與治療無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，使患者對(duì)藥品的不良反應(yīng)有一定的認(rèn)識(shí)，減輕患者恐懼的心理，同時(shí)也能減少糾紛的發(fā)生。

4.2 掌握藥物性能，注意藥物之間的配伍禁忌

在護(hù)理工作中，嚴(yán)格遵守中西藥注射劑臨床配伍禁忌表，配藥時(shí)嚴(yán)格遵守一人一針一管，要現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的藥物有效期不超過(guò)2 h。在配置過(guò)程中容易產(chǎn)氣的藥物應(yīng)放置到氣泡消失后再使用。應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)選用精密輸液器，需避光注射的藥物要采用避光輸液器材。由于在配置過(guò)程中配伍液體pH值的不同從而使藥物的穩(wěn)定性和安全性受到一定的影響，5%葡萄糖注射液的pH值較0．9%氯化鈉注射液低[11]，因此在配置藥物時(shí)仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書，有專用溶媒的用專用溶媒稀釋后再加入相應(yīng)的溶劑中應(yīng)用；如果選用其他液體時(shí)，增加了溶液的不穩(wěn)定性，從而極易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。有資料表明，聯(lián)合用藥品種數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率成正相關(guān)[12]。如需輸入兩種或兩種以上中藥注射劑，應(yīng)在一種藥物輸完后輸入生理鹽水沖洗輸液器管壁。輸液滴數(shù)應(yīng)調(diào)節(jié)在每分鐘15 滴，并在床旁觀察15 min，無(wú)特殊反應(yīng)可將滴數(shù)調(diào)節(jié)至每分鐘60滴，并告知患者不可隨意調(diào)節(jié)滴數(shù)。加強(qiáng)輸液巡視，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，如有不適應(yīng)立即停止輸液并告知醫(yī)生及時(shí)處理。將疑似出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物及時(shí)上報(bào)并告知患者和家屬以免再次發(fā)生不良反應(yīng)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)中藥注射劑的不良反應(yīng)多發(fā)生在輸注后30 min，這與相關(guān)報(bào)道一致[13]。因此，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者用藥后30 min內(nèi)的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，保證患者安全。

4.3 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)中藥注射劑的學(xué)習(xí)

由于護(hù)士是參與中藥注射劑不良反應(yīng)發(fā)生的第一人，也是唯一參與全過(guò)程的醫(yī)務(wù)人員，因此護(hù)士對(duì)中藥注射劑知識(shí)掌握的程度直接關(guān)系到患者的用藥安全。建議每周由臨床藥師、護(hù)理部和藥學(xué)部將出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的中藥注射劑進(jìn)行全院通報(bào)，定期組織學(xué)習(xí)藥物知識(shí)，并將中藥注射劑安全用藥知識(shí)納入護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育范疇，使護(hù)士掌握藥物的應(yīng)用機(jī)制、臨床用途、給藥時(shí)間與給藥途徑及藥物的配伍禁忌等藥理學(xué)知識(shí)，學(xué)習(xí)藥物療效與不良反應(yīng)的觀察、報(bào)告、預(yù)防處理等知識(shí)，提高護(hù)士用藥的規(guī)范性；圍繞中藥注射劑安全用藥問(wèn)題，組織講課、開展護(hù)理研究與實(shí)踐，推進(jìn)中藥注射劑靜脈護(hù)理給藥規(guī)范化進(jìn)程[14]。