要改梅，王璐，李媛麗，夏宇龍，田麗萍

(晉中市中醫(yī)院，山西 晉中 030600)

血液透析是慢性腎功能衰竭患者的主要治療手段，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是目前臨床上首選的血管通路，是血液透析患者的“生命線”。AVF維護(hù)的好壞直接影響其使用壽命，從而影響患者的透析質(zhì)量[1]，所以合適的穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有重要意義。目前AVF主要的穿刺方法有區(qū)域法、繩梯法、扣眼法。在臨床操作中因區(qū)域法操作對(duì)血管要求低，穿刺成功率高，疼痛程度輕，應(yīng)用較多。但區(qū)域穿刺法卻增加了動(dòng)脈血管瘤、血管狹窄等的發(fā)生率，極大影響了內(nèi)瘺的使用壽命。2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中提出繩梯穿刺法是AVF首選的穿刺方法，扣眼穿刺法和繩梯穿刺法都可有效預(yù)防AVF并發(fā)癥的發(fā)生，但繩梯穿刺法成功率較區(qū)域穿刺法低，穿刺疼痛程度高，且對(duì)血管長(zhǎng)度要求高，在實(shí)際工作中難以全面實(shí)施。2006年美國(guó)腎病基金會(huì)(NKF)臨床實(shí)踐指南中指出，扣眼穿刺是有效防止AVF并發(fā)癥的最佳方法[3]。但在我國(guó)因其感染問題應(yīng)用較少。2018年1月—2018年12月觀察我院血液透析患者采用扣眼穿刺法的效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2018年12月血液透析患者60 例，采用隨機(jī)對(duì)照法分為扣眼組和繩梯組，每組30 例?？垩劢M男19 例，女11 例，年齡(54.2±5.42) 歲；繩梯組男22 例，女8 例，年齡(52.45±5.52) 歲；兩組患者性別、年齡等一般資料比較。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受維持性血液透析的患者；內(nèi)瘺成熟的患者；自愿簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管或者臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路的患者；皮下脂肪少、血管硬化明顯的患者；個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差，缺乏自理能力的患者；精神疾病患者。

1.3 方法

兩組患者每周透析3 次，每次均為4 h，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺均選擇16 G NIPRO穿刺針。

1.3.1 扣眼組

扣眼穿刺要求固定1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，選擇合適的穿刺部位，患者瘺側(cè)肢體保持同一姿勢(shì)，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點(diǎn)上的血痂，針尖朝上，針體與皮膚成20～25°進(jìn)針，皮下脂肪較厚者適當(dāng)增加進(jìn)針角度，進(jìn)入血管后放低角度，輕輕地滑入血管。此后每次都以相同的穿刺點(diǎn)、相同的角度、相同的深度進(jìn)行穿刺，這是隧道形成的關(guān)鍵。一般6～10 次穿刺(2～3 周)即可形成隧道。隧道形成后換成鈍針穿刺，穿刺時(shí)鈍針要順著隧道溫和旋轉(zhuǎn)地滑入血管。

1.3.2 繩梯組

穿刺部位距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口3 cm以上；每次穿刺點(diǎn)與上次穿刺點(diǎn)距離>0.5 cm，分別在前后上下交替循環(huán)使用穿刺部位，避免在區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺；至少保證每一個(gè)穿刺點(diǎn)有2～3 周的愈合時(shí)間[2]。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 穿刺成功

一次穿刺成功是指一次穿刺就成功建立血管通路，并能完成血液透析。

1.4.2 內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生

內(nèi)瘺狹窄：觸摸內(nèi)瘺處震顫減弱，聽診血管雜音減小，或聽診血管有高調(diào)雜音，透析時(shí)血流量低于200 mL/min；或吻合口狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)徑<2.5 mm；靜脈端狹窄征象為靜脈端狹窄區(qū)域內(nèi)徑<3.0 mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%。內(nèi)瘺閉塞：指手觸或聽診內(nèi)瘺血管震顫及雜音完全消失；彩色多普勒超聲檢查提示未見明顯血流信號(hào)。內(nèi)瘺血管瘤：表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)附近血管異常擴(kuò)張、膨出，直徑>1.5 cm。感染：局部表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛和膿性分泌物。感染輕微可無(wú)全身癥狀，感染重者常有發(fā)熱、呼吸心跳加快、頭痛乏力、全身不適、食欲減退等表現(xiàn)。

1.4.3 疼痛評(píng)估

患者疼痛評(píng)估采用數(shù)字評(píng)分量表(NRS)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0為無(wú)痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。

1.4.4 壓迫止血時(shí)間

穿刺針拔出后壓迫止血時(shí)間通常為10～20 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺一次性成功率比較

兩組穿刺均為4 680 例次，12個(gè)月后扣眼組一次性穿刺成功4 609 例次(98.5%)，繩梯組4 249 例次(90.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.286 8，P<0.05)。

2.2 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較

扣眼組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄2 例(6.7%)，繩梯組1 例(3.3%)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.351，P=0.150)；兩組均無(wú)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染的發(fā)生；扣眼組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管瘤0 例，繩梯組2 例(6.7%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.069，P=0.554)。

2.3 兩組患者止血時(shí)間比較

扣眼組拔針壓迫止血時(shí)間<10 min的次數(shù)顯著高于繩梯組，扣眼組拔針壓迫止血時(shí)間10～20 min及>20 min的次數(shù)均顯著低于繩梯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫止血時(shí)間比較 例次(%)

2.4 兩組患者疼痛程度比較

扣眼組穿刺疼痛程度為輕度的次數(shù)顯著高于繩梯組，中度、重度的次數(shù)均顯著低于繩梯組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者穿刺疼痛程度比較 例次(%)

3 討 論

我國(guó)維持性血液透析人數(shù)呈井噴式發(fā)展，加之老齡化趨勢(shì)明顯，糖尿病腎病患者較多，血管本身?xiàng)l件差。理想的血管通路是維持性血液透析開展的基礎(chǔ)，而在2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中明確提出了AVF穿刺方法有扣眼穿刺法和繩梯穿刺法，因此選擇一種正確的穿刺方式，減少AVF并發(fā)癥，延長(zhǎng)其使用壽命是血液凈化護(hù)理人員面臨的重大挑戰(zhàn)。本研究中，穿刺12 個(gè)月后，扣眼組一次性穿刺成功率為98.5%，明顯高于繩梯組的90.8%?？垩鄞┐谭ú捎免g針穿刺，其圓潤(rùn)的針尖不會(huì)對(duì)血管壁造成損害，在操作過程中我們嚴(yán)格執(zhí)行“三同原則”，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，定人穿刺，建立血管通路檔案，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，避免因體質(zhì)量增長(zhǎng)過多使隧道和血管壁的入口點(diǎn)位移。繩梯穿刺法在執(zhí)行過程中，對(duì)護(hù)士穿刺水平要求較高，患者血管條件差，尤其是血管走行較深處失敗率高，部分患者退化為區(qū)域法穿刺?？垩劢M拔針壓迫止血時(shí)間<10 min的次數(shù)顯著高于繩梯組，10～20 min及>20 min的次數(shù)均顯著低于繩梯組。由于扣眼穿刺法在形成固定的隧道后，血管壁會(huì)形成一固定活瓣，拔針后活瓣自動(dòng)關(guān)閉，減少了拔針后壓迫止血時(shí)間。避免壓迫時(shí)間太長(zhǎng)、壓力過大造成內(nèi)瘺的閉塞[4]，延長(zhǎng)AVF使用壽命。而銳針穿刺時(shí)其針頭鋒利，每次對(duì)血管壁和皮下組織都會(huì)切割成一個(gè)較大的創(chuàng)面，不易止血?？垩劢M穿刺疼痛程度明顯較繩梯組輕，患者容易接受，提高了患者滿意度，使護(hù)患關(guān)系更加融洽。兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。近年來(lái)，有研究[5-6]表明扣眼穿刺已經(jīng)成為誘發(fā)內(nèi)瘺感染的重要因素。本研究中，沒有發(fā)生扣眼感染，可能與我們對(duì)患者進(jìn)行健康教育、透析當(dāng)天流動(dòng)水清洗瘺側(cè)手臂、嚴(yán)格執(zhí)行操作流程、不反復(fù)穿刺、拔針前碘伏消毒針眼處并更換創(chuàng)口貼等有關(guān)，也可能與我們觀察時(shí)間短有關(guān)，不能證明感染和穿刺方式之間存在顯著的因果關(guān)系。也有研究顯示[7]，扣眼穿刺實(shí)施后會(huì)出現(xiàn)一段時(shí)間的感染“平靜期”，6 年后感染才會(huì)顯著升高。所以感染的問題仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，扣眼穿刺法具有穿刺成功率高、減少拔針止血時(shí)間、降低患者疼痛程度等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于血管走行較深、血管較短、血管條件差難于穿刺的患者。在臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)因鈍針針尖呈鈍型，患者活動(dòng)時(shí)針尖不會(huì)刺破皮膚而造成皮下血腫，扣眼穿刺法還適用于自我約束力差、近關(guān)節(jié)部位和如廁時(shí)不易固定的患者。