盧振振，盧俊麗，劉清，于瀅超，張玉花，呂晶，梁惠

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266021；2.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266555；3.青島城陽區(qū)人民醫(yī)院，山東 青島 266109；4.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266034；5.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

糖尿病及其并發(fā)癥已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。冠心病是糖尿病患者的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病合并冠心病患者相對于糖尿病患者具有更高的致殘率和致死率[1]。據(jù)研究報(bào)道，2型糖尿病患者合并冠心病的危險(xiǎn)性是普通人群的3～5倍，糖尿病患者死于冠心病者約占40%～70%[2-4]。研究表明不良的飲食習(xí)慣是糖尿病患者發(fā)病的主要因素之一，因此合理的膳食對于預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化具有重要作用。本文對糖尿病患者及合并冠心病患者進(jìn)行問卷調(diào)查和分析，以期為其飲食和行為提供合理化建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2016年7月—2017年7月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院和青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院就醫(yī)的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者及合并冠心病患者進(jìn)行調(diào)查分析?？偣舶l(fā)放200份問卷，剔除無效問卷，最終獲得188份有效問卷，其中糖尿病患者98 例(A組)，糖尿病合并冠心病患者90 例(B組)。采用自主自愿的原則，告知被調(diào)查者本研究的目的。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合2013年版《中國糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，認(rèn)知功能正常；簽署知情同意書。糖尿病及合并冠心病納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合2013年版《中國糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；神志清楚，認(rèn)知功能正常；冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)3支主要冠狀動(dòng)脈或其重要分支中至少有1處狹窄50%以上；簽署知情同意書。

1.3 研究方法

調(diào)查問卷參考《中國居民膳食指南(2016)》《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》及相關(guān)文獻(xiàn)編制而成[7-8]，采取面對面問答形式開展調(diào)查。問卷分為四部分：第一，基本情況，包括姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、既往史、家族史等。第二，關(guān)于糖尿病以及合并冠心病的營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為等相關(guān)問題。第三，膳食攝入情況調(diào)查表。利用食物模型幫助被調(diào)查者回憶近三天內(nèi)所用食物的種類及數(shù)量，并輸入膳食營養(yǎng)評估軟件。利用軟件計(jì)算出相關(guān)營養(yǎng)素的攝入量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.1 營養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為評價(jià)

采用賦分等級(jí)評價(jià)方式進(jìn)行評價(jià)。本問卷包括營養(yǎng)知識(shí)10題、營養(yǎng)態(tài)度6題、營養(yǎng)行為9題。營養(yǎng)知識(shí)主要為食物所含營養(yǎng)素種類、飲食與糖尿病及合并冠心病關(guān)系等問題；營養(yǎng)態(tài)度主要為該人群接受營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的意愿；營養(yǎng)行為主要包括患者是否參加過營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)活動(dòng)、生活中是否注意營養(yǎng)搭配、目前通過何種方式獲取營養(yǎng)知識(shí)及以后更希望通過何種方式獲取營養(yǎng)知識(shí)、日常飲食習(xí)慣等。

1.3.2 膳食營養(yǎng)評價(jià)

應(yīng)用膳食營養(yǎng)評估軟件進(jìn)行膳食營養(yǎng)評價(jià)，該軟件由“九五國家科技成果重點(diǎn)推廣計(jì)劃”NCCW項(xiàng)目組研制。利用軟件計(jì)算出相關(guān)營養(yǎng)素的攝入量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 納入患者人口學(xué)特征

調(diào)查對象共188人。年齡>60 歲的糖尿病及合并冠心病患者較多；居住地類型在城市患者較多；文化程度在本科及以上層次人群最少，初中及以下人口最多；職業(yè)分類中，工人、農(nóng)民居多；大多數(shù)被調(diào)查者的月收入在3 000元以下。詳見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)、知識(shí)和態(tài)度行為調(diào)查結(jié)果

根據(jù)營養(yǎng)知識(shí)等級(jí)評定標(biāo)準(zhǔn)將糖尿病及合并冠心病患者的營養(yǎng)知識(shí)得分劃分為良、中、差三個(gè)等級(jí)。采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?？傮w調(diào)查結(jié)果顯示，兩組患者在營養(yǎng)知識(shí)水平方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.641，P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組患者平均每日食物用量比較

兩組患者食物攝入量在谷薯類、水果類、肉蛋類三方面存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在蔬菜類、魚蝦類、奶及奶制品、堅(jiān)果干果等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

2.4 兩組患者平均每日微量營養(yǎng)素?cái)z入量比較

經(jīng)過營養(yǎng)軟件計(jì)算，兩組患者微量營養(yǎng)素?cái)z入量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

表1 納入患者人口學(xué)特征

表2 兩組患者營養(yǎng)知識(shí)水平狀況 例(%)

表3 兩組患者平均每日食物用量比較

表4 兩組患者平均每日微量營養(yǎng)素?cái)z入量比較

2.5 兩組患者平均每日維生素?cái)z入量比較

兩組患者維生素A、維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素E、維生素PP攝入量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表5)。

3 討 論

糖尿病患者由于長期處于慢性高血糖的狀態(tài)，其體內(nèi)的蛋白質(zhì)會(huì)發(fā)生糖基化反應(yīng)，即葡萄糖會(huì)與蛋白質(zhì)經(jīng)過一系列的反應(yīng)形成穩(wěn)定且不可逆的糖基化產(chǎn)物，而糖基化產(chǎn)物會(huì)促進(jìn)粥樣動(dòng)脈硬化的形成[9]。另外在糖尿病的狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，多種細(xì)胞因子分泌紊亂，脂質(zhì)代謝障礙，進(jìn)而也可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[10-11]。

表5 兩組患者平均每日維生素?cái)z入量比較

糖尿病合并冠心病患者的主要臨床特點(diǎn)是糖尿病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)可能會(huì)發(fā)生損傷，往往缺乏心絞痛或心肌梗死的典型癥狀。因此其病變一般比較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈呈多支損傷，支架后再狹窄率較高，且治療難度較大，預(yù)后差[12]。

不良的飲食習(xí)慣是糖尿病發(fā)病的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，合理膳食進(jìn)而控制危險(xiǎn)因素對于預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化具有十分重要的意義。因此，改善生活方式、調(diào)整飲食習(xí)慣對于糖尿病合并冠心病患者尤為重要。良好的飲食習(xí)慣可協(xié)同降糖藥物維持患者的血糖，控制血脂保持在理想水平，預(yù)防冠心病的發(fā)生與發(fā)展。糖尿病合并冠心病患者的合理飲食原則是控制食物的總熱量，輔助以足量的維生素、膳食纖維、無機(jī)鹽以及微量元素等，注意飲食清淡和多樣性，維持血糖、血脂和血壓在正常范圍內(nèi)，有效減少和減緩各種并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[13]。其中糖類、脂類和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例需維持在合理比例，即糖類約占每日飲食總熱量的60%～65%，脂類不超過每日總熱量的20%～30%，蛋白質(zhì)含量不超過總熱量的10%～20%，膽固醇的每日攝入量應(yīng)少于300 mg，食鹽每日攝入量為5～6 g[14]。

維生素是一類低分子化合物，維生素具有維持人體正常生理功能的作用。有些維生素在體內(nèi)不能合成或合成量不足，必須在食物中攝取。其中B族維生素和維生素C可保護(hù)人體血管壁的完整性，具有改善脂質(zhì)代謝的功能。因此糖尿病合并冠心病患者在日常飲食中應(yīng)攝入足量富含維生素的食物[15]。糖尿病合并冠心病患者在合理飲食的同時(shí)需要注意攝入足夠的微量元素。鉻是人體內(nèi)必需微量元素，具有降低血清膽固醇水平和調(diào)節(jié)血糖的作用。若體內(nèi)鉻缺乏時(shí)，可能會(huì)引起人體糖類和脂類的代謝異常，從而引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成。鋅有利于脂質(zhì)的代謝，若體內(nèi)鋅缺乏時(shí)可導(dǎo)致血中游離脂肪酸水平增加。鋅銅比值高的地區(qū)，其人群冠心病的發(fā)病率高[16]。糖尿病合并冠心病患者的治療繁瑣復(fù)雜且治療周期較長，而控制飲食是其最重要且最基本的措施之一。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、生活習(xí)慣等個(gè)人情況制訂個(gè)性化的飲食計(jì)劃，并加強(qiáng)治療過程中的護(hù)理工作。通過合理的飲食治療和精心護(hù)理，將糖尿病合并冠心病患者的血糖、血壓和血脂水平控制在正常范圍內(nèi)，可有效地預(yù)防和控制糖尿病患者繼發(fā)冠心病，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。