張娟 黎鏵 焦康為 張利偉 李娟娟

脈絡(luò)膜腫瘤可嚴重影響患者的視功能，乃至威脅生命，盡管組織病理學檢查才是診斷的金標準，但基于其位置的特殊性，腫瘤局部切除或活檢都存在著不可忽視的風險，因此，尋找無創(chuàng)、準確的檢查方法，提供有效的診斷信息對眼內(nèi)腫瘤的診斷仍然極有必要[1]。在影像學高速發(fā)展的今天，脈絡(luò)膜腫瘤的診斷越來越依賴多模式眼底成像技術(shù)[2]，而光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)是其中重要的檢查手段之一。OCT是20 世紀90年代初期發(fā)展起來的一種新型非接觸性無創(chuàng)光學影像診斷技術(shù)，可對眼組織進行快速斷層成像，在活體顯示視網(wǎng)膜及其深層組織的細微結(jié)構(gòu)，軸向分辨率高達10 μm[3]。近年來，我們對不同脈絡(luò)膜腫瘤進行OCT檢查，分析其圖像特征，總結(jié)OCT在脈絡(luò)膜腫瘤診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例觀察研究。收集2016年1月至2018年9月在云南省第二人民醫(yī)院眼科就診的脈絡(luò)膜腫瘤患者36例(42眼)的臨床資料，其中，男12例，女24例，年齡30～56歲，平均43.0歲。36例(42眼)中，脈絡(luò)膜黑色素瘤4例(4眼)，脈絡(luò)膜血管瘤12例(12眼)，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌10例(14眼)，脈絡(luò)膜骨瘤10例(12眼)。3例脈絡(luò)膜黑色素瘤在眼球摘除術(shù)后病理檢查確診，1例局部切除后病理檢查確診；10例脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌中均為已確診癌癥(乳腺、肺、腎)轉(zhuǎn)移至脈絡(luò)膜，其中3例為乳腺癌轉(zhuǎn)移，5例為肺癌轉(zhuǎn)移，2例為腎癌轉(zhuǎn)移；其余腫瘤根據(jù)患者典型的病史、癥狀、眼底檢查并綜合眼底血管造影、OCT、眼部B超、眼眶CT和MRI等結(jié)果確診。

1.2 方法所有患者均先行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、散瞳后間接檢眼鏡檢查。之后分別行眼底彩色照像、眼底自發(fā)熒光(FAF)、眼底熒光血管造影(FFA)、眼部B超及OCT檢查。眼底彩色照像采用TOPCON 眼底照相機(TRC-5EX)進行，紅外眼底照像、FAF及FFA檢查采用德國海德堡 HRA 眼底血管造影儀進行，患者散瞳后先行后極部彩色眼底照像及紅外眼底照像，隨后采用488 nm激光波長進行FAF掃描，調(diào)節(jié)敏感度旋鈕，連續(xù)采集3～5張圖像，使用Herdelberg Eye Explore 軟件處理，得到FAF影像。隨后給予患者靜脈注射150 g·L-1熒光素鈉3 mL，8～10 s后加濾光進行各個象限拍攝，起初為連續(xù)拍攝，后改為間歇拍攝，獲取FFA像。眼部B超檢查采用ODM-2100S眼科A/B型超聲診斷儀進行，橫切、縱切掃查，最后再進行軸切掃查，發(fā)現(xiàn)病變后，在不同位置以不同的角度進行探查，最后選擇圖像質(zhì)量與位置均較佳的圖片進行分析。OCT檢查采用海德堡Spectralis HRA OCT進行，掃描深度5～8 mm，以病變部位為中心進行水平掃描，病變部位較深時，結(jié)合加強深層掃描OCT(enhanced depth imaging OCT，EDI-OCT)模式進行掃描，并選擇圖像質(zhì)量與位置均較佳的圖像進行標記保存。對比分析不同脈絡(luò)膜腫瘤的檢查結(jié)果，重點總結(jié)不同腫瘤病灶OCT的影像學特征。

2 結(jié)果

2.1 脈絡(luò)膜黑色素瘤的影像學特征分析脈絡(luò)膜黑色素瘤4例,均為單眼發(fā)病。2眼位于后極部，1眼位于黃斑顳側(cè)，1眼位于視盤鼻下方血管弓處(圖1A)；4眼均為位于視網(wǎng)膜下的灰黑色隆起，隆起度不一，面積3～15 PD。4眼OCT均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮 (retinal pigment epithelium，RPE)層-脈絡(luò)膜毛細血管層光帶高度隆起，光帶上可見多個團狀高反射信號，隆起光帶不均勻，可見較為密集的點狀高反射信號，光帶后為瘤體暗區(qū)(圖1B)；2眼視網(wǎng)膜各層組織被破壞，正常結(jié)構(gòu)消失、層次紊亂，2眼視網(wǎng)膜層次可見，但視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄、萎縮；4眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)均可見囊腔樣改變(圖1C)，瘤體周邊可見不同程度的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離(圖1D)。

圖1 脈絡(luò)膜黑色素瘤影像學檢查 A：眼底彩色照相，瘤體位于視盤鼻下方血管弓處，視網(wǎng)膜下呈灰黑色隆起；B：OCT圖像，瘤體處隆起光帶上可見多個團狀高反射信號，隆起光帶不均勻，可見較為密集點狀高反射信號 (白箭頭)，光帶后為瘤體暗區(qū)；C：OCT圖像，視網(wǎng)膜各層組織層次不清，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)見囊腔樣改變(白箭頭)；D：OCT圖像，瘤體邊緣可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離(白箭頭)

2.2 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的影像學特征分析脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌10例(14眼)，10眼轉(zhuǎn)移癌位于視盤旁顳上方，3眼位于后極部，1眼為脈絡(luò)膜多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶并部分脈絡(luò)膜萎縮灶，均呈黃白色扁平隆起，邊界不清。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌其OCT圖像表現(xiàn)為RPE光帶輕度至中度的隆起，光帶崎嶇不平、波浪狀改變，其下隱約可見脈絡(luò)膜血管形態(tài)(圖2A)，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層脫離(圖2B)，視網(wǎng)膜外層組織內(nèi)可見大量細顆粒狀、團狀高反射物堆積(圖2C)。經(jīng)治療后的患者可見瘤體變平消失，RPE點狀隆起(圖2D)。

圖2 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌OCT圖像 A：RPE光帶輕度至中度的隆起，光帶崎嶇不平、波浪狀改變，其下隱約可見脈絡(luò)膜血管形態(tài)(白箭頭)；B：視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層脫離(白箭頭)；C：瘤體隆起，可見視網(wǎng)膜下積液，其間可見細顆粒狀、團狀高反射物堆積(白箭頭)；D:圖C患者治療后瘤體萎縮，RPE點狀隆起(白箭頭)

2.3 脈絡(luò)膜骨瘤的影像學特征分析脈絡(luò)膜骨瘤10例(12眼)，8眼瘤體位于后極部，其中6眼可見輕微隆起黃白色骨瘤病灶，周圍新生部分呈橙紅色，邊界圓鈍不整齊，部分呈偽足狀，瘤體面積5～30 PD； 4眼瘤體形成瘢痕。10眼OCT示脈絡(luò)膜層次內(nèi)一個網(wǎng)狀反射影像信號，此處結(jié)構(gòu)與周圍脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)完全不同，類似骨小梁樣改變(圖3A)，其后組織反光被遮擋，神經(jīng)上皮層與RPE層間可見積液，并可見點狀、團狀高反射信號(圖3B)；瘢痕化的瘤體可見視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)破壞紊亂，高反射信號可見(圖3C)。

2.4 脈絡(luò)膜血管瘤OCT影像學特征分析脈絡(luò)膜血管瘤12例(12眼)，10眼位于后極部，2眼位于視盤顳上方；9眼表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下隆起橘紅色病灶，隆起度較高，面積1～10 PD，3眼因瘤體較小眼底未見明顯異常改變。OCT均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜隆起，表面光滑，RPE層下反射信號均勻，其中10眼神經(jīng)上皮層間未見明顯高反射信號，2眼可見少許點狀高反射，9眼可見視網(wǎng)膜下積液(圖4)。

圖3 3例脈絡(luò)膜骨瘤患者眼底彩色照相及OCT圖像 A：患者1，眼底后極部可見類圓形扁平黃白色病灶，邊界圓鈍不整齊，部分呈偽足狀；OCT可見脈絡(luò)膜層次內(nèi)一個網(wǎng)狀反射影像信號，此處結(jié)構(gòu)與周圍脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)完全不同(白箭頭)。B：患者2，眼底后極部可見大片脈絡(luò)膜骨瘤，其間伴色素沉著及小斑塊狀出血；OCT顯示隆起的RPE光帶上點狀高反射信號(白箭頭)。C： 患者3，眼底骨瘤呈灰白色瘢痕外觀，表面色素沉著；OCT顯示視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)紊亂，高反射信號(白箭頭)

圖4 2例脈絡(luò)膜血管瘤眼底彩色照相及OCT圖像 A：患者1，眼底后極部可見橘紅色隆起病灶，對應(yīng)瘤體處OCT圖像表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜隆起，表面光滑，RPE下反射信號均勻，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層間積液，其間未見明顯高反射信號；B：患者2，眼底可見瘤體隆起，OCT顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與RPE層間可見少許點狀高反射信號(白箭頭)

3 討論

既往人們對于脈絡(luò)膜占位性疾病的診斷分析多依賴于眼底彩色照相、FFA、脈絡(luò)膜血管造影、B超等檢查手段，而由于掃描深度的有限性、掃描光束被RPE散射等原因，OCT對脈絡(luò)膜腫瘤的瘤體內(nèi)部信息顯示并不清晰[4]，因此并未能得到更為深入的研究和關(guān)注。但不同瘤體可能繼發(fā)不同視網(wǎng)膜層面的改變，這些改變可以為腫瘤的診治提供信息。因此近年來，我們收集并整理了不同脈絡(luò)膜腫瘤患者的OCT影像，分析其影像學特征發(fā)現(xiàn)，OCT除能顯示RPE層下的占位病灶外，也能提供瘤體的斷層掃描信息，為脈絡(luò)膜腫瘤的診斷和鑒別診斷提供新的觀察方法和思考角度。

在不同脈絡(luò)膜腫瘤的OCT檢查結(jié)果中，從在OCT上隆起高度來看，脈絡(luò)膜黑色素瘤和脈絡(luò)膜血管瘤隆起相對較高，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌較為扁平，而脈絡(luò)膜骨瘤最為扁平，與Torres等[5]研究結(jié)果一致。從OCT隆起光帶的特點分析：脈絡(luò)膜黑色素瘤表現(xiàn)為多個小“圓頂”狀隆起，隆起的光帶粗糙不均勻，與Say等[6]研究結(jié)果相同；脈絡(luò)膜血管瘤隆起光帶處的RPE層更為光滑、干凈，RPE層下則表現(xiàn)為較為均勻影像，同Vishnevskia等[7]研究結(jié)果相同；脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌隆起光帶表現(xiàn)為崎嶇不平、波浪樣反射信號，與Samuelsson等[8]研究結(jié)果相同。從OCT的瘤體形態(tài)分析：脈絡(luò)膜骨瘤的OCT像最具有特征性，骨瘤因受骨質(zhì)鈣化程度的影響，表現(xiàn)為特征性“網(wǎng)狀”反射影像，類似于骨小梁結(jié)構(gòu)，這是與其他類型脈絡(luò)膜腫瘤OCT上特異性的區(qū)別[9-10]。而其他幾類腫瘤在瘤體內(nèi)未能觀察到更為細節(jié)的影像學特征。從瘤體下脈絡(luò)膜血管顯影情況來看，只有脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌可以顯示部分脈絡(luò)膜小、中血管形態(tài)，其余腫瘤均不能顯示脈絡(luò)膜血管信號，與Mrejen等[11]研究結(jié)果相同。另外，我們也觀察到脈絡(luò)膜黑色素瘤和脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌均提示在腫瘤部位的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和RPE層之間出現(xiàn)大量的細顆粒狀、點狀、團狀的高反射物堆積，而在骨瘤和血管瘤中則未見這樣的影像學特征。目前認為，這種高反射點是腫瘤與視網(wǎng)膜相互作用后瘤體細胞或富含脂褐質(zhì)和黑色素顆粒的巨噬細胞，因此認為可能是脈絡(luò)膜惡性腫瘤的特異性O(shè)CT表現(xiàn)[12]。而對于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫落、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)囊腔樣改變、視網(wǎng)膜層次結(jié)構(gòu)的破壞等特征在不同脈絡(luò)膜腫瘤中均可見，與瘤體大小、病程長短、瘤體性質(zhì)等都有一定相關(guān)性。

OCT可作為一項安全有效的眼底影像學檢查手段對不同脈絡(luò)膜腫瘤形態(tài)表現(xiàn)進行觀察，但不能作為單一的診斷依據(jù)。仍需結(jié)合眼底照相、FFA、B超等多種影像學檢查手段對腫瘤進行診斷分析。同時，OCT雖然能為脈絡(luò)膜腫瘤提供一定的影像學特征，但這些特征主要來源于腫瘤局部和繼發(fā)的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變，其對腫瘤內(nèi)部的信息反應(yīng)仍十分有限。隨著OCT技術(shù)在掃描深度、分辨率等方面的提升，未來可能會在脈絡(luò)腫瘤領(lǐng)域提供更為有用的影像學信息，以輔助進行脈絡(luò)膜腫瘤的診斷與鑒別診斷。