劉佩 吳敏 葉劍

目前，白內障屈光手術受到眼科醫(yī)師的高度關注，白內障患者術后散光也逐漸成為人們探討的焦點。對于年齡相關性白內障患者，有20%術前角膜散光超過1.0 D甚至更大[1]，如果單純行白內障手術而不矯正散光，勢必會影響患者的術后視覺質量。當前，臨床上白內障手術時矯正散光的主要方法有角膜屈光矯正術和植入Toric人工晶狀體。對于后者，植入后的人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性成為矯正散光效果的關鍵因素。然而，迄今仍缺乏對術后的人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性進行評價的金標準。OPD-SCAN Ⅲ系統是多功能的屈光工作站，擁有多種測量功能；同時可滿足驗光，測量角膜曲率、波前像差(全眼/角膜/眼內)，后照晶狀體影像及軸位分析等需要；可以用于對Toric人工晶狀體植入后旋轉穩(wěn)定性的評價。本研究利用OPD后照法和傳統的前節(jié)照相法評估Toric人工晶狀體植入術后患者的視覺質量及旋轉穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2017年7月在陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院白內障中心就診的白內障患者29例(29眼)，其中男14例，女15例；年齡19～89(57.1±18.9)歲；術前角膜散光為1.04～4.50(1.80±0.74)D;植入的人工晶狀體屈光度為11.0～23.5(18.47±3.33)D。入選標準：(1)明確診斷為老年性白內障或發(fā)育性白內障，需要手術治療者；(2)術前OPD-SCAN系統檢查角膜散光大于1.0 D，并且為規(guī)則散光；(3)可以完成長期隨訪。排除標準：(1)合并有其他影響視力恢復的眼部疾病，如青光眼、角膜病變、葡萄膜炎、嚴重玻璃體混濁、糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、老年性黃斑變性、視網膜色素變性、視網膜前膜等；(2)患有全身疾病不能配合檢查者；(3)不能完成長期隨訪者。本研究獲陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 人工晶狀體本研究植入的Toric人工晶狀體為Alcon公司生產的AcrySof IQ Toric人工晶狀體，前表面為非球面設計，后表面為復合曲面、雙凸設計。人工晶狀體的型號和屈光度由在線軟件計算得出(www.acrysoftoriccalculator.com)，軟件計算時綜合考慮術前角膜陡峭軸及平坦軸曲率和軸位、術者固定手術切口的位置、術源性散光、眼軸長度、球鏡度數等因素，選出合適的人工晶狀體型號。

1.3 方法

1.3.1 術前在裂隙燈下標記水平軸位由同一名操作熟練的醫(yī)師完成?；颊咦粫r于裂隙燈下標記水平軸位。標記前使用4 g·L-1的鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，患者平視前方，坐姿、頭位、眼位都保持正位，使用帶有背景光的前節(jié)照相裂隙燈進行標記，在水平位將裂隙燈的裂隙光調整為細長光帶，使裂隙光通過患者瞳孔正中央，在光帶與角膜緣交匯處(即0°和180°)分別使用1 mL注射器針頭劃開角膜上皮做標記，并使用標記筆染色。

1.3.2 白內障超聲乳化及人工晶狀體植入由同一名手術技術熟練的白內障手術醫(yī)師完成所有手術。術前使用4 g·L-1的鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼3次，充分表面麻醉，用標記環(huán)引導標記人工晶狀體放置軸位，120°方位做2.8 mm透明角膜切口，0°方位行輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.0～5.5 mm，水分離，超聲乳化晶狀體核，I/A吸除殘余皮質，后囊拋光，將Toric人工晶狀體置于囊袋中央，順時針調整人工晶狀體于接近標記軸位時徹底清除黏彈劑，精確調位至標記的Toric人工晶狀體軸位處，輕壓光學部使人工晶狀體盡量貼附后囊膜，水密角膜切口，左氧氟沙星眼液滴眼及典必舒眼膏涂眼，包扎術眼。

1.3.3 觀測指標在術前及術后1 d、1周、1個月、3個月分別測量患者視力。術后1周、1個月、3個月使用OPD-SCAN測量患者全眼像差及人工晶狀體位移導致的像差，并利用OPD內部軟件換算為相同瞳孔大小的數值進行比較。術后1周、1個月、3個月使用2種方法復查患者散瞳后人工晶狀體軸位：(1)前節(jié)照相法，使用圖像處理軟件在照片中測量晶狀體軸位；(2)OPD后照法，直接讀取晶狀體軸位。

2 結果

2.1 裸眼視力及視覺質量本研究患者術后1周、1個月及3個月裸眼視力均較術前升高，差異均有統計學意義(均為P<0.05)；術后1個月較術后1周裸眼視力亦升高，差異有統計學意義(t=3.121，P=0.004)；術后1個月與術后3個月相比，裸眼視力差異無統計學意義(t=-1.428，P=0.164)，說明術后1個月患者視力已較穩(wěn)定。術后1周、1個月及3個月患者全眼像差較術前減小，差異均有統計學意義(均為P<0.05)；術后1周、1個月、3個月間兩兩比較，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。人工晶狀體位移像差在術后1周、1個月、3個月比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術后患者人工晶狀體旋轉角度術后1周前節(jié)照相法與OPD后照法均觀察到24眼發(fā)生旋轉。術后1個月前節(jié)照相法觀察到22眼發(fā)生旋轉，其中21眼為術后1周時觀察到的旋轉者，1眼為新產生病例；OPD后照法觀察到26眼發(fā)生旋轉，其中24眼與術后1周時觀察到的旋轉者一致，2眼為新產生病例。術后3個月前節(jié)照相法觀察到22眼發(fā)生旋轉，OPD后照法觀察到26眼，均與術后1個月觀察到的旋轉者一致。3個時間點兩種方法檢測的旋轉角度差異均無統計學意義(均為P>0.05)。OPD后照法測得的3個時間點的人工晶狀體旋轉角度差異亦無統計學意義(F=0.046，P=0.955)。見表2。

表1 各時間點患者裸眼視力、全眼像差以及人工晶狀體位移像差

時間眼數裸眼視力/logMAR全眼像差/μm人工晶狀體位移像差/μm術前290.83±0.452.180±1.061—術后1周290.14±0.110.707±0.2200.208±0.115術后1個月290.10±0.080.672±0.1900.220±0.168術后3個月290.11±0.080.697±0.1720.178±0.087

表2 術后兩種方法檢測的人工晶狀體旋轉角度

方法術后1周術后1個月術后3個月前節(jié)照相法3.90°±4.40°3.79°±3.70°3.79°±3.70°OPD后照法3.41°±3.43°3.66°±3.51°3.66°±3.51°P值0.3810.6540.667

3 討論

隨著科技的進步和生活水平的提高，白內障患者的要求不再僅僅局限于視力的提高，更多的還要求脫離眼鏡及視覺質量改善。角膜散光及眼內散光是造成患者術后視力達不到正視的重要因素。為了達到脫鏡的目的，患者術后殘留的散光應盡量小于0.5 D，才能獲得較好的視覺效果[2]。白內障術后本身需要摘除混濁的晶狀體，故眼內晶狀體造成的散光不在白內障術前散光評估的范疇，真正需要解決的是角膜上的散光。近年來已有多項研究針對這一問題展開研究[3-5]。

目前臨床上有多種方法在白內障手術的同時矯正角膜散光，以期達到提高術后視力及視覺質量的目的，如弧形角膜切開術[6-7]、邊緣松解切口[8]、激光角膜切開術[9]、選擇性行超聲乳化手術切口[10]等。以上的手術方式均作用于角膜，但是無論是術前手術切口的設計，還是術后通過激光或手術刀補充切削角膜，矯正的角膜散光都相對有限[11]，且可預測性差，有些甚至可能增加術后患者的角膜散光，一定程度上增加了手術的風險及經濟負擔[12]。

Toric人工晶狀體發(fā)明后，提供了通過植入人工晶狀體矯正角膜散光的方案[13]。最初的Toric人工晶狀體是一種三片式晶狀體，在主軸上的晶狀體邊緣有兩個孔，在晶狀體后表面設計的柱鏡可以矯正角膜上的規(guī)則散光，所以晶狀體必須要放置在固定的軸位，以使柱鏡達到矯正散光的目的[11,13-14]。從第一代Toric人工晶狀體問世后，經過了多次改進，其旋轉穩(wěn)定性得到不斷提高，這是評價Toric人工晶狀體臨床效果的主要指標[15]。以往監(jiān)測Toric人工晶狀體的軸位多采用前節(jié)照相法[11,16]，該方法由于主觀性強常導致隨機誤差增大，無法準確評估人工晶狀體的軸位旋轉角度。而每1°的Toric人工晶狀體的偏位會降低3.3%的散光矯正能力，即30°的偏位就會導致Toric人工晶狀體失去散光矯正能力，并產生散光軸向的改變[17]。

Sun等[11]研究表明，術后3個月經Toric人工晶狀體矯正散光患者的裸眼視力較術前明顯提高，86.4% 患者視力達到0.5以上。本研究結果也表明，合并角膜散光的白內障患者植入Toric人工晶狀體后裸眼視力明顯提高，在術后1個月達到穩(wěn)定。此外，本研究發(fā)現，術后人工晶狀體的軸位旋轉，無論使用哪種方法檢測，得出的旋轉角度平均值均不超過4°，兩種方法檢測得出的數據差異無統計學意義，表明AcrySof IQ Toric人工晶狀體良好的囊袋內穩(wěn)定性，也說明OPD后照法與傳統的前節(jié)照相法檢出效果一致。術后 1個月及3個月復查時，OPD后照法觀察到的人工晶狀體發(fā)生旋轉的例數高于前節(jié)照相法，說明其對于較小度數的晶狀體旋轉可以有更敏銳的發(fā)現。

采用OPD-SCAN III系統掃描可以在檢測晶狀體旋轉角度的同時得到全眼像差和人工晶狀體位移像差數據，用于術后視覺質量的分析。本研究中患者術后的全眼像差明顯低于術前，術后1周時患者即獲得較好的視覺質量，并穩(wěn)定維持至術后3個月。術后人工晶狀體移位造成的像差在術后1周至術后3個月無明顯變化。

傳統方法檢測Toric人工晶狀體植入術后的旋轉角度多使用散瞳后前節(jié)照相法[16]，對實際操作者的要求比較高，學習曲線較長。而使用OPD后照法可以直接由配套軟件中讀取人工晶狀體的軸位，小至1°的旋轉也可以準確發(fā)現，并且同時得到術后視覺質量的變化，操作簡便，且更經濟、更準確。