黎殿德

(陽春市人民醫(yī)院 肝膽外科，廣東 陽江 529600)

食管裂孔疝是指腹腔臟器經(jīng)增大的食管裂孔突入胸腔，該病屬于食管良性疾病，患者患病后以胸痛、反酸、哽噎感、吞咽困難為主要臨床癥狀，疝內(nèi)容物發(fā)生嵌頓時會表現(xiàn)出急性腸梗阻、急性胃扭轉(zhuǎn)等癥狀。該疾病易發(fā)于中老年人，且女性多于男性。相關(guān)報告指出該疾病在國外的發(fā)病率為5%～15%，在我國的發(fā)病率則在4%左右[1]。食管裂孔疝具有隱匿性，患病初期無特異性，采取內(nèi)科治療便可得到緩解，但大部分患者依然需要通過手術(shù)進行治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)和經(jīng)胸手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，且預(yù)后不甚理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已被廣泛的應(yīng)用于臨床。本文旨在分析探討腹腔鏡引導(dǎo)下修補手術(shù)治療食管裂孔疝的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取陽春市人民醫(yī)院肝膽外科2017年1月至2018年7月收治的120例食管裂孔疝患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)胃鏡及上消化道鋇餐透視檢查確診為食管裂孔疝。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選患者全部在內(nèi)科治療1 a以上且無顯著療效；(2)患者以胸骨后疼痛、反胃、腹脹、噯氣、吞咽困難為主要臨床癥狀；(3)患者均不存在胃潰瘍、慢性胃炎等消化系統(tǒng)疾病[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有凝血功能障礙和甲狀腺功能障礙的患者；(2)嚴(yán)重感染、植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙的患者；(3)嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤的患者；(4)資料不全的患者。按照隨機數(shù)表法分為兩組，每組60例。對照組中男22例，女38例，年齡36～68歲，平均(46.72±10.6)歲；病程11個月～9 a，平均(4.74±2.2)a；病理分型：食管旁型12例，滑動型43例，混合型5例。治療組中男21例，女39例，年齡35～72歲，平均(47.54±9.4)歲；病程12個月～8 a，平均(5.04±2.4)a；病理分型：食管旁型10例，滑動型44例；混合型6例。兩組患者性別、年齡、病程、病例分型對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法 對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)。具體方法：患者保持平臥位，使用腰硬聯(lián)合麻醉，待患者進入麻醉狀態(tài)后鋪消毒巾，選擇左胸后外側(cè)第8根肋間為進入點[3]；切開縱膈胸膜將疝囊暴露在外，將膈食管韌帶剪開后游離出食管和賁門，隨后鈍性分離膈肌腳；對膈肌腳兩邊實施間斷縫合不做結(jié)扎；使用褥式方法縫合切斷的膈食管韌帶與膈肌裂孔，最后暴露在外的賁門及食管下段納回腹腔，將裂孔內(nèi)外緣的縫線實施結(jié)扎處理；最后放置引流管縫合切口，完成手術(shù)。

治療組采用腹腔鏡引導(dǎo)下修補術(shù)，具體方法：選擇氣管插管全麻后取半截石位，抬高患者右側(cè)使其保持頭高腳低狀態(tài)，分開兩腿，為患者建立氣腹，腹內(nèi)壓在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[4]；將臍上方作為穿刺點，將腹腔鏡置入腹內(nèi)，將左右上腹部和劍突下作為其余3個套管針的穿刺孔。成功建立氣腹后進入腹腔鏡，探查腹內(nèi)情況，疝內(nèi)容物主要是網(wǎng)膜組織和胃，其與食管裂孔及四周緊密相連，提起肝左葉后使用超聲刀游離肝胃韌帶，充分暴露出食管裂孔和右側(cè)膈肌腳，隨后將脾胃韌帶暴露出來并切斷胃短血管，以便暴露左側(cè)膈肌腳，分離粘連的疝囊，給予止血處理后回納胃及網(wǎng)膜內(nèi)容物至腹腔；切忌動作粗暴，以免損傷血管及迷走神經(jīng)干[5]。利用牽引的方式向前方提起腹段食管，縫合食管后的膈肌腳，確定膈肌腳的位置后仔細剝離疝囊，實施食管裂孔修補。當(dāng)食管裂孔疝超過6 cm時，需使用V形巴德專用補片給予修補，以降低直接修補的難度。檢查腹腔內(nèi)是否存在活動性出血，胃鏡檢查胃內(nèi)吻合創(chuàng)面有無活動性滲血，完成后放置腹腔引流管，手術(shù)結(jié)束。兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)胃腸減壓，補液治療，使用抗生素防止感染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者的手術(shù)時間、出血量、住院時間及術(shù)后生活質(zhì)量等指標(biāo)；(2)生活質(zhì)量采用消化病生存質(zhì)量量表進行評估，主要包括心理、精神狀態(tài)、生理功能狀態(tài)、自覺癥狀、社會狀態(tài)等，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高；(3)對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 治療組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、胃腸道功能恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；治療組患者術(shù)后生存質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=6.988，P=0.033。

3 討論

食管裂孔疝主要發(fā)病原因為膈肌發(fā)育不良，也可能是長時間的腹內(nèi)高壓導(dǎo)致食管裂孔增大，進而使賁門、胃組織進入縱膈導(dǎo)致，手術(shù)或意外創(chuàng)傷均會導(dǎo)致該疾病的發(fā)生。少部分患者食管韌帶未變松弛，賁門位置不發(fā)生改變，但是食管裂孔增大，胃底或部分胃體突入胸腔，進而發(fā)生食管旁裂孔疝，具有完整的疝囊[6]。該疾病發(fā)病因素較為復(fù)雜，臨床上依據(jù)病因的不同將其分為滑動型、食管旁型、混合型；食管裂孔疝病程長、復(fù)發(fā)率高[7]。

臨床治療上以消除疝形成因素、減少胃酸分泌、控制胃食管反流、促進食管排空為主要原則，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單、恢復(fù)快等優(yōu)勢，將其應(yīng)用在食管裂孔疝治療中，能夠在分辨率較高的情況下觀察血管與神經(jīng)，可以有效保留食管周圍間隙，確?；颊呤彻軙惩ㄐ?，降低對患者的損傷，促進術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、胃腸道功能恢復(fù)時間均短于對照組，術(shù)后生存質(zhì)量評分高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析原因主要是腹腔鏡手術(shù)具有可靠性高、恢復(fù)快、微創(chuàng)等特點，在使用腹腔鏡治療食管裂孔疝時，局部操作手術(shù)方法同傳統(tǒng)開腹手術(shù)差別不大，治療效果能夠得到保障；此外，由于食管裂孔疝修補術(shù)無需重建消化道，適宜腹腔鏡下操作，減輕患者痛苦。腹腔鏡手術(shù)能夠放大圖像，手術(shù)動作不受距離限制。胃食管結(jié)合部位特殊，處于胸腹之間，因此開放式操作難度較大，而腹腔鏡的圖像放大功能，可將狹小處的空間放大，使手術(shù)更加安全、精細。

綜上所述，腹腔鏡引導(dǎo)下修補手術(shù)治療食管裂孔疝具有顯著的臨床效果，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者恢復(fù)。