于田強(qiáng)，洪 翔，何 佳，曹 林，徐慶康，段 躍

(1.中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院 泌尿外科，浙江 嘉興 314000；2.浙江省榮軍醫(yī)院 泌尿外科，浙江 嘉興 314000；3.浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310005)

尿道狹窄是因尿道管腔異常狹小、排尿阻力增加的生理功能障礙疾病，多見(jiàn)于男性[1]。該病的治療方式有尿道擴(kuò)張術(shù)、直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)及尿道成形術(shù)[2]。隨著醫(yī)療水平提高及組織工程學(xué)的發(fā)展，以細(xì)胞外基質(zhì)為尿道修復(fù)材料的尿道成形術(shù)成為治療尿道狹窄的首選方式[3]，因此，尋求理想的尿道生物支架材料是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。本文觀察小腸粘膜脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料和牛心包脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料對(duì)尿道狹窄的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 篩選2017年1月—2018年12月，中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)浙江省總隊(duì)醫(yī)院收治入院的尿道狹窄擇期手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)研究委員會(huì)批準(zhǔn)且自愿配合本研究進(jìn)行；②無(wú)瘢痕體質(zhì)無(wú)凝功能障礙者；③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，無(wú)其他影響手術(shù)療效的系統(tǒng)性疾??；④影像學(xué)提示尿道狹窄長(zhǎng)度大于4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料有排斥反應(yīng)者；②反復(fù)尿道感染者；③無(wú)法按時(shí)完成復(fù)查者；④患者為前列腺的急性炎癥期；⑤尿道腫瘤患者。共納入患者40例，隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組各20例。均為男性，年齡35～73歲，平均年齡56歲，其中A組先天性尿道狹窄4例、外傷所致尿道狹窄6例、醫(yī)源性尿道狹窄3例、炎癥型尿道狹窄7例，B組先天性尿道狹窄3例、外傷所致尿道狹窄7例、醫(yī)源性尿道狹窄5例、炎癥型尿道狹窄5例，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入組患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前多次行尿道分泌物及尿液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)使用抗生素治療，術(shù)前三天每天用1%碘伏液沖洗尿道及膀胱；確保術(shù)前控制感染。所有患者均行脫細(xì)胞基質(zhì)修復(fù)尿道狹窄術(shù)(見(jiàn)封三圖3)，A組使用小腸粘膜脫細(xì)胞基質(zhì)(COOK公司生產(chǎn)提供)，B組使用牛心包脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料(廣東冠昊公司生產(chǎn)提供)。選擇腰麻或全麻方式，做冠狀溝環(huán)形切口或陰莖腹側(cè)直切口，必要時(shí)陰囊會(huì)陰部倒Y型切開(kāi)，將狹窄段尿道游離，于狹窄段尿道背側(cè)剖開(kāi)至正常寬敞尿道處0.5～1.0 cm，測(cè)量缺損尿道長(zhǎng)度，載剪約2 cm寬的脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料，生理鹽水浸泡20 min，將脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料置于尿道背側(cè)，可吸收線將脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料固定于陰莖海綿體上，兩側(cè)與狹窄段尿道兩側(cè)做連續(xù)吻合，兩端與正常尿道斷段間斷吻合。用FIS硅膠尿管作為支架，可吸收線將陰莖淺筋膜分兩層錯(cuò)開(kāi)連續(xù)縫合，陰莖皮膚間斷縫合，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎3天。觀察患者有無(wú)感染、排斥反應(yīng)。術(shù)后1個(gè)月拔除硅膠導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月定期隨訪，行膀胱鏡尿道檢查并收集影像學(xué)圖片，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)前及各隨訪時(shí)間點(diǎn)患者平均最大尿流率、膀胱殘余尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以“率或百分比”表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者平均尿流速率情況 術(shù)前，2組患者的平均尿流速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，A組的平均最大尿流速率均高于術(shù)前，且術(shù)后12個(gè)月低于術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月平均最大尿流速率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后患者平均尿流速率比較(mL/s)

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05；#與本組術(shù)后6個(gè)月比較，P<0.05；下同。

2.2 手術(shù)前后患者膀胱殘余尿流量情況 術(shù)前，2組患者的平均尿流速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月，A組膀胱殘余尿量低于術(shù)前，術(shù)后12個(gè)月膀胱殘余尿量高于術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月膀胱殘余尿量均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后患者膀胱殘余尿量比較(mL)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組術(shù)后并發(fā)感染1例，疼痛5例；B組術(shù)后并發(fā)感染2例，疼痛4例。兩組無(wú)假道形成，無(wú)勃起功能障礙，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。對(duì)術(shù)后感染患者給予抗生素治療，術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)并發(fā)癥均已經(jīng)消失。

2.4 隨訪膀胱鏡檢查情況 術(shù)后6個(gè)月，A組植入的小腸粘膜脫細(xì)胞基質(zhì)補(bǔ)片剩余存在，與周圍組織間限清楚，尿道暢通，見(jiàn)封三圖4A；術(shù)后12個(gè)月，補(bǔ)片表面出現(xiàn)絮狀物，絮狀物占位尿道，膀胱鏡尚能通過(guò)，見(jiàn)封三圖4B。B組術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)再次形成尿道狹窄，故無(wú)復(fù)診影像學(xué)資料。

3 討論

尿道膠原蛋白增生、尿道纖維組織增生均可導(dǎo)致尿道管腔狹窄[4]。在尿道成形手術(shù)尚未發(fā)展時(shí)，尿道造影是診斷尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，尿道擴(kuò)張術(shù)與直視下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)是治療尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。董瀅等[7]研究發(fā)現(xiàn)尿道狹窄長(zhǎng)度越長(zhǎng)，患者尿道擴(kuò)張或內(nèi)切開(kāi)的成功率越低。近年來(lái)因尿道擴(kuò)張導(dǎo)致的醫(yī)源性尿道狹窄的報(bào)道逐年增多[8]，故利用組織工程材料修補(bǔ)尿道的尿道形成術(shù)成為治療尿道狹窄的研究熱點(diǎn)。組織工程材料修補(bǔ)后的尿道能維持正常尿道類似的生理結(jié)構(gòu)及特性，能夠盡可能恢復(fù)尿道的本身的生理功能，此類材料所需自體組織量小，通過(guò)體外倍增技術(shù)獲得足夠的細(xì)胞、來(lái)源廣、可產(chǎn)業(yè)化生產(chǎn)[9]，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

本研究觀察不同脫細(xì)胞基質(zhì)生物材料治療尿道狹窄的臨床療效，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥少均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，A組術(shù)后6個(gè)月療效優(yōu)于術(shù)后12個(gè)月，B組術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月平均最大尿流速率均低于A組，而其膀胱殘余尿量均高于A。其原因可能與牛心包脫細(xì)胞基質(zhì)對(duì)其尿道絮狀物感染相關(guān)，管腔光滑度不足，造成最大尿流率降低。為了進(jìn)一步證實(shí)該猜想，本研究影像學(xué)圖片顯示A組術(shù)后12個(gè)月補(bǔ)片表面出現(xiàn)絮狀物，絮狀物占位尿道，提示應(yīng)定期觀察術(shù)后療效，防止再次形成尿道狹窄。B組術(shù)后6個(gè)月尿道狹窄再次形成。這一結(jié)果與徐慶康等[10]報(bào)道結(jié)果較為一致，其發(fā)現(xiàn)牛心包脫細(xì)胞基質(zhì)對(duì)尿道狹窄的療效，結(jié)果顯示牛心包脫細(xì)胞基質(zhì)治療尿道狹窄術(shù)后尿道渾濁，補(bǔ)片表面絮狀物漂浮，修補(bǔ)處糜爛，早期膀胱鏡尚能通過(guò)，后期出現(xiàn)再次狹窄。故認(rèn)為小腸粘膜脫細(xì)胞基質(zhì)治療尿道狹窄短期療效尚可，但仍需長(zhǎng)期觀察療效，避免再次狹窄。

利用組織工程材料做尿道修復(fù)生物支架的尿道形成術(shù)是未來(lái)泌尿科治療尿道狹窄的趨勢(shì)，因此積極探尋合理的組織工程材料十分必要。本研究結(jié)果顯示，與牛心包脫細(xì)胞基質(zhì)相比，小腸黏膜脫細(xì)胞基質(zhì)治療尿道狹窄臨床療效較好，對(duì)患者預(yù)后改善具有積極意義。本文以期為臨床研究組織工程材料提供參考。