曹莉 張偉 李麗

【摘要】 目的 分析并對塵肺合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者病原菌分布以及抗菌藥物使用合理性進(jìn)行評價。方法 選取90例既往無其他慢性呼吸道疾病史的塵肺合并CAP患者作為研究組， 另選同期90例既往無慢性呼吸道疾病史的CAP患者作為對照組。比較兩組患者病原菌及耐藥菌情況;白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原升高情況;抗菌藥物的使用情況。結(jié)果 對照組培養(yǎng)出病原菌6株， 4株桿菌， 2株球菌（肺炎鏈球菌）， 無真菌， 無耐藥菌;研究組培養(yǎng)出病原菌18株， 14株桿菌， 1株球菌， 3株真菌， 其中耐藥菌3株， 占病原菌的16.67%。研究組病原菌占比20.0%高于對照組的6.67%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.923， P<0.05）;兩組病原菌中， 耐藥菌占比比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.143， P>0.05）。研究組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6升高率用藥前后差值分別為54.44%、58.89%， 均高于對照組的35.56%、36.67%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原升高率用藥前后差值比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組口服、靜脈滴注、單用、聯(lián)用抗菌藥物情況比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組用藥療程>10 d占比52.22%高于對照組的27.78%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組一、二代頭孢菌素的總使用率32.22%低于對照組的50.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.875， P<0.05）;研究組三代頭孢菌素加酶抑制劑總使用率33.33%高于對照組的8.89%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.145， P<0.05）。結(jié)論 塵肺合并CAP患者抗菌藥物品種選擇、療程基本合理， 但仍需加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)管理工作， 充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用中的作用， 規(guī)范、合理、個體化、精準(zhǔn)化使用抗菌藥物， 為患者更好地服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】 塵肺;社區(qū)獲得性肺炎;病原菌分布;實(shí)驗(yàn)室檢查;抗菌藥物使用合理性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.073

【Abstract】 Objective ? To analyze the distribution of pathogenic bacteria and rational use of antimicrobial agents in patients with pneumoconiosis complicated by community-acquired pneumonia. Methods ? There were 90 cases of pneumoconiosis with CAP without other history of chronic respiratory disease selected as the research group， and concurrent 90 cases of CAP without previous history of chronic respiratory disease selected as the control group. The status of pathogenic bacteria and drug-resistant bacteria， increase of leukocyte， neutrophil percentage， C-reactive protein， interleukin-6 and procalcitonin， use of antimicrobial agents were analyzed and compared between the two groups. Results ? The control group cultivated 6 strains of pathogenic bacteria， 4 strains of bacilli， 2 strains of cocci （Streptococcus pneumoniae）， no fungus and drug-resistant bacteria. The research group cultivated 18 strains of pathogenic bacteria， 14 strains of bacilli， 1 strain of cocci （Streptococcus pneumoniae）， 3 strains of fungi （candida）， including 3 strains of resistant bacteria， accounting for 16.67% of the pathogenic strains. The proportion of pathogenic bacteria 20.0% in the research group was higher than 6.67% in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=6.923， P<0.05）. There was no significant difference in the proportion of drug-resistant bacteria between the two groups of pathogenic bacteria （χ2=1.143， P>0.05）. The increase rate of C-reactive protein and interleukin-6 in the research group before and after medication were 54.44% and 58.89%， respectively， which were all higher than 35.56% and 36.67% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in increase rate of leukocyte， neutrophil percentage and procalcitonin before and after medication between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in terms of oral， intravenous， single and combined use of antibiotics between the two groups （P>0.05）. The medication duration of the research group >10 d accounted for 52.22%， which was higher than 27.78% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total utilization rate of first and second generation cephalosporins 32.22% in the research group was lower than 50.00% in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.875， P<0.05）. The total utilization rate of third-generation cephalosporin and enzyme inhibitors 33.33% in the research group was higher than 8.89% in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=16.145， P<0.05）. Conclusion ? ?The selection and course of treatment of antibacterial drugs for patients with pneumoconiosis and CAP are basically reasonable， but antimicrobial training and management work needs to be strengthened to give full play to the role of clinical pharmacists in the application of antibacterial drugs for standardize， rationalize， individualize and accurately use antibiotics， so as to better serve the pneumoconiosis patients.

【Key words】 Pneumoconiosis; Community-acquired pneumonia; Distribution of pathogenic bacteria; Laboratory examination; Rational use of antimicrobial agents

及時合理地選用抗菌藥物控制感染是治療塵肺合并CAP的關(guān)鍵， 針對性地使用抗菌藥物對于此類患者既可降低藥費(fèi)， 減少家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 又可防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。某院作為新疆地區(qū)職業(yè)病防治、鑒定、診斷、治療的專業(yè)醫(yī)院， 是全疆唯一一所擁有132種國家法定職業(yè)病鑒定診斷權(quán)的權(quán)威機(jī)構(gòu)， 經(jīng)其診斷治療的南北疆塵肺患者具有一定的代表性。本研究旨在通過對新疆地區(qū)塵肺合并CAP患者病原菌種類、抗菌藥物使用合理性進(jìn)行評價及分析， 為塵肺合并CAP患者合理使用抗菌藥物提供科學(xué)的參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年8月新疆維吾爾自治區(qū)某院收治的既往無其他慢性呼吸道疾病史的90例塵肺合并CAP患者作為研究組， 選取同期既往無慢性呼吸道疾病史的90例CAP患者作為對照組。所有患者年齡25～55歲， 患者均符合塵肺及CAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2 方法 ①根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅為選擇性使用于重癥患者[1]， 對兩組患者在使用抗菌藥物前所取合格痰培養(yǎng)的病原菌分布、耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計分析， 并進(jìn)行比較。②對兩組患者用藥前后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原升高情況進(jìn)行比較。③比較兩組抗菌藥物的使用情況， 包括基本情況、不同種類抗菌藥物使用情況。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者病原菌及耐藥菌比較 使用抗菌藥物前取合格痰培養(yǎng)， 同一患者的相同菌種標(biāo)本不重復(fù)計數(shù)。對照組培養(yǎng)出病原菌6株， 4株桿菌， 2株球菌（肺炎鏈球菌）， 無真菌， 無耐藥菌;研究組培養(yǎng)出病原菌18株， 14株桿菌， 1株球菌， 3株真菌， 其中耐藥菌3株， 占病原菌的16.67%。研究組病原菌占比20.0%高于對照組的6.67%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.923， P<0.05）;兩組病原菌中， 耐藥菌占比比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.143， P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原升高情況比較 研究組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6升高率用藥前后差值分別為54.44%、58.89%， 均高于對照組的35.56%、36.67%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、降鈣素原升高率用藥前后差值比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組抗菌藥物使用情況比較 兩組口服、靜脈滴注、單用、聯(lián)用抗菌藥物情況比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組用藥療程>10 d占比52.22%高于對照組的27.78%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。研究組一、二代頭孢菌素的總使用率32.22%低于對照組的50.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.875， P<0.05）;研究組三代頭孢菌素加酶抑制劑總使用率33.33%高于對照組的8.89%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.145， P<0.05）。見表4。

3 討論

塵肺病是以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[2]， 加之塵肺病多為慢性長期病程， 存在呼吸道黏膜及腺體萎縮纖毛運(yùn)動減弱、機(jī)體免疫功能低下等眾多危險因素， 使得感染病原菌復(fù)雜。入組患者年齡25～55歲， 既往無其他慢性呼吸道疾病史， 對照組與研究組病原菌株數(shù)也存在顯著性差異;塵肺合并CAP患者培養(yǎng)出的病原菌株明顯多于CAP患者， 且相對于CAP常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌， 塵肺合并CAP常見病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌， 且有念珠菌。為排除其他基礎(chǔ)疾病對研究的干擾， 入組患者相對年輕， 基本無反復(fù)住院使用抗菌藥物病史， 故兩組病原菌中， 耐藥菌占比比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.143， P>0.05）。

C反應(yīng)蛋白與多種免疫效應(yīng)分子協(xié)同參與塵肺的發(fā)展， 且高濃度的血清C反應(yīng)蛋白可以直接參與到機(jī)體局部和全身炎癥反應(yīng)， 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[3-5]。白細(xì)胞介素-6是由活化的單核-巨噬細(xì)胞、肺成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種非免疫細(xì)胞合成和分泌的細(xì)胞因子， 具有多種生物學(xué)活性和誘導(dǎo)膠原合成作用[6]。煤塵可以誘導(dǎo)肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6， 粉塵暴露可使白細(xì)胞介素-6的分泌增加[7]， 在使用抗菌藥物前后， 研究組C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6升高率用藥前后差值分別為54.44%、58.89%， 均高于對照組的35.56%、36.67%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 考慮與塵肺患者本身疾病特點(diǎn)相關(guān)[8]。

研究組一、二代頭孢菌素的總使用率32.22%低于對照組的50.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.875， P<0.05）;研究組三代頭孢菌素加酶抑制劑總使用率33.33%高于對照組的8.89%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.145， P<0.05）。與病原菌培養(yǎng)結(jié)果基本對應(yīng)。研究組用藥療程>10 d占比52.22%高于對照組的27.78%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 與炎性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6在塵肺患者中用藥前后均升高偏多相關(guān)。

綜上所述， 塵肺合并CAP患者抗菌藥物品種選擇、療程基本合理， 但仍需加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)管理工作， 充分發(fā)揮臨床藥師在抗菌藥物應(yīng)用中的作用， 規(guī)范、合理、個體化、精準(zhǔn)化使用抗菌藥物， 為患者更好地服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會， 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2016， 39（4）：1-16.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會， 中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn). 職業(yè)性塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 70-2015）.

[3] Mukamal KJ， Pai JK， O'Meara ES， et al. CRP gene variation and risk of community-acquired pneumonia. Respirology， 2010， 15（1）：160-164.

[4] 張強(qiáng). 塵肺病合并細(xì)菌性肺炎患者血清PCT， HS-CRP及中性粒細(xì)胞聯(lián)合檢測的臨床意義. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)， 2015， 16（10）：18-20.

[5] 楊勝利， 何秉賢. C-反應(yīng)蛋白與冠心病. 中華心血管病雜志， 2001， 29（3）：187-188.

[6] 袁志明， 陳光謹(jǐn)， 杜文彬. 大鼠肺纖維化過程中肺泡巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α的觀察. 天津醫(yī)藥， 1999， 27（12）：742-743.

[7] 趙瑩， 程兆忠， 郭天勇. 塵肺感染與下呼吸道細(xì)菌定植、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白的關(guān)系.國際呼吸， 2017， 37（6）：422-427.

[8] 夏志庭， 劉榮玉， 朱文成， 等. 降鈣素原與C-反應(yīng)蛋白對塵肺患者合并肺部感染的診斷價值. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2019， 29（4）：554-557.

[收稿日期：2020-01-02]