張乃娟 吳劍文

【摘要】 目的：探討戴明循環(huán)的管理模式對降低血標(biāo)本不合格率的成效。方法：收集2018年7月和2018年10月筆者所在科室送檢的患者血標(biāo)本試管，共3 415份。2018年7月為現(xiàn)況調(diào)查階段，收集1 721份，視為對照組，采用常規(guī)血標(biāo)本采集流程進行血標(biāo)本采集;2018年10月為對策實施階段，收集1 694份，視為試驗組，實施戴明循環(huán)管理模式后進行血標(biāo)本采集。比較兩組血標(biāo)本不合格率。結(jié)果：試驗組血標(biāo)本不合格率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：運用戴明循環(huán)的管理模式后，對血標(biāo)本采集、送檢過程制定對策并實施，能夠有效提高血標(biāo)本采集的合格率。

【關(guān)鍵詞】 血標(biāo)本 戴明循環(huán) 不合格率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.073 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of the management mode of Deming cycle on reducing the disqualification rate of blood specimens. Method： A total of 3 415 blood specimens were collected from patients in our department in July 2018 and October 2018. July 2018 was the current investigation stage， 1 721 blood specimens were collected and regarded as the control group， and the routine blood specimens collection process was adopted for blood specimens collection. October 2018 was the implementation stage， 1 694 blood specimens were collected and regarded as the experimental group， and the blood specimens were collected after the implementation of the management mode of Deming cycle. The disqualification rate of blood specimens was compared between the two groups. Result： The disqualification rate of blood specimens in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After using the management mode of Deming cycle， countermeasures are formulated and implemented for the process of blood specimens collection and examination， which can effectively improve the qualification rate of blood specimens collection.

[Key words] Blood specimens Deming cycle Disqualification rate

First-authors address： The First Hospital of Nanping City， Nanping 353000， China

血液標(biāo)本的檢測結(jié)果是臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷疾病，制定正確治療方案的重要依據(jù)，而血液標(biāo)本采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗結(jié)果的真實性[1]。護士作為血標(biāo)本采集的操作者，應(yīng)熟練掌握正確規(guī)范的血標(biāo)本采集方法，以保證檢驗項目結(jié)果的準(zhǔn)確性。但因護士的操作技術(shù)、患者的自身原因、運送過程及實驗室操作誤差等原因，導(dǎo)致血標(biāo)本不合格情況時有發(fā)生。二次采血，既增加護士的工作量，又增加患者的痛苦，同時還浪費醫(yī)療資源。有文獻報道，超過2/3的檢驗誤差是由檢驗分析前的問題導(dǎo)致的，且絕大多數(shù)與標(biāo)本的采集和處理有關(guān)[2]。其中，檢驗分析前錯誤有65%來自臨床護理操作[3]。為降低血標(biāo)本的不合格率，提高整體醫(yī)療護理水平，本研究將戴明循環(huán)的管理模式運用到血標(biāo)本采集過程中，取得較好的成效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月為現(xiàn)況調(diào)查階段，采用常規(guī)血標(biāo)本采集流程進行血標(biāo)本采集的1 721份視為對照組。2018年10月為對策實施階段，采用戴明循環(huán)管理模式后對血標(biāo)本進行采集，共1 694份，視為試驗組。對照組患者387例，男219例，女168例;年齡66.3～82.4歲，平均（72.0±5.8）歲。試驗組患者364例，男208例，女156例;年齡65.9～84.8歲，平均（71.0±6.9）歲。兩組性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

戴明循環(huán)（PDCA）法具體如下。

1.2.1 P階段

1.2.1.1 現(xiàn)況調(diào)查 在2018年7月采用常規(guī)血標(biāo)本采集流程進行血標(biāo)本采集，共1 721份，其中退標(biāo)本19份。

1.2.1.2 原因分析 組織全科護士運用頭腦風(fēng)暴進行討論，同時依據(jù)收集的資料進行分析，找出引起血標(biāo)本不合格的原因，包括：（1）護士未實施標(biāo)本采集規(guī)范。（2）物業(yè)人員少，不能及時送達標(biāo)本，運輸過程未按規(guī)范操作。（3）質(zhì)控小組成員未發(fā)揮監(jiān)控和指導(dǎo)作用。（4）工作量大，工作匆忙。（5）患者血管條件差，采血困難。（6）護士采血操作技術(shù)水平參差不齊。將原因制成魚骨圖，見圖1。

1.2.1.3 目標(biāo)設(shè)定 促進科室護士按標(biāo)本采集規(guī)范實施標(biāo)本采集，將血標(biāo)本不合格率降至0.5%以下。目標(biāo)設(shè)定的依據(jù)：不合格標(biāo)本在國內(nèi)不同醫(yī)院比例為0.63%～10.06%;國外醫(yī)院標(biāo)本不合格率均<0.5%，且理想數(shù)字為0[4-5]。

1.2.2 D階段

1.2.2.1 制定降低血標(biāo)本不合格率的措施 護士長組織科室質(zhì)控護士，根據(jù)實施標(biāo)本采集規(guī)范跟蹤調(diào)查情況，制定降低血標(biāo)本不合格率的措施，具體如下：（1）組織全科護士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集規(guī)范。（2）由總帶教進行血液標(biāo)本采集項目的操作培訓(xùn)。（3）與物業(yè)公司溝通，對物業(yè)人員進行培訓(xùn)。（4）護士長加強檢查，各質(zhì)控員督促落實。（5）實施彈性排班。

1.2.2.2 全科室共同討論并制定降低血標(biāo)本不合格率的管理要求 （1）按照標(biāo)本采集規(guī)范進行血液標(biāo)本的采集。（2）強調(diào)采血時采血管的注入順序。根據(jù)醫(yī)院血標(biāo)本采集管的性質(zhì)，制定采血針及注射器兩種采血方法的注入順序，張貼在顯目位置，強化目視管理。（3）強調(diào)采血管使用的注意事項。①真空采血管的放置：管口（瓶管塞）向上，保持垂直立位放置。②血標(biāo)本：采血后立即上下顛倒混勻（5～8次，不可用力震蕩）。③應(yīng)按試管刻度準(zhǔn)確采血。④采血后應(yīng)盡快送檢。（4）采血時患者應(yīng)保持正確的體位，臥位或坐位，優(yōu)選臥位。（5）加強技術(shù)培訓(xùn)，提高護士采血技術(shù)及正確選擇采血血管的能力。

1.2.2.3 優(yōu)化護士采血操作流程 （1）執(zhí)行醫(yī)囑的及時性，醫(yī)囑護士執(zhí)行完醫(yī)囑并核對無誤后，立即交予責(zé)任護士執(zhí)行。（2）采集標(biāo)本的準(zhǔn)確性，必須采用至少兩種識別方法進行患者信息的核對，對所有患者均要核對床頭卡、手腕帶。對于清醒患者應(yīng)使其報出自己名字，對于神志不清、無自主能力的患者可通過詢問家屬進行識別。使用PDA進行血標(biāo)本項目的逐一核對。（3）注入試管的順序性，嚴格執(zhí)行制定的血標(biāo)本試管采集順序。（4）混勻血液的規(guī)范性，用拇指夾緊試管呈90°，輕輕搖晃5～8次，不可用力，確?；靹虺浞帧Ｔ嚬茇Q直放置，勿劇烈震蕩。（5）減少壓脈帶的影響性，壓脈帶使用時間≤1 min。由于老年患者血管條件及血液循環(huán)差等特點，采取壓脈帶結(jié)扎時間>1 min時，應(yīng)放松壓脈帶至少10 s。重新結(jié)扎的辦法供采血難度高的患者使用。

1.2.2.4 優(yōu)化物業(yè)中心運送流程 （1）改變物業(yè)管理模式，由原先1位物業(yè)人員負責(zé)科室各方面的運送，整改為變面為點的模式，將物業(yè)人員進行分組，包括標(biāo)本運送組、藥物運送組、患者陪檢組、物品運送組、質(zhì)量管理組，每組人員負責(zé)不同科室的同一個工種，提高工作效率。（2）集中培訓(xùn)運送組人員，重點對運送過程中可導(dǎo)致血標(biāo)本不合格的情況進行指導(dǎo)。（3）建立運送物流登記冊，內(nèi)容包括運送時間、項目、運送人員及護士的雙簽名。（4）血標(biāo)本采集后，及時通知物業(yè)中心，確保標(biāo)本運送人員及時運送標(biāo)本。

1.2.3 C階段 科室每天對血標(biāo)本不合格情況進行登記，護士長對血標(biāo)本采集過程中各環(huán)節(jié)存在的問題，包括核對、采集、確認、流轉(zhuǎn)、運送等進行跟蹤，對問題進行分析及指導(dǎo)。

1.2.4 A階段 總結(jié)實施過程中的不足和經(jīng)驗，鞏固措施，形成標(biāo)準(zhǔn)化采血流程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組血標(biāo)本不合格率，不合格血標(biāo)本的數(shù)據(jù)來自檢驗科及各實驗室的血標(biāo)本不合格登記本。檢驗技師通過以下方法確定血標(biāo)本是否為合格血標(biāo)本：（1）試管上的條碼是否正確;（2）是否正確使用標(biāo)本采集容器;（3）標(biāo)本量是否過多或不足;（4）肉眼查看血標(biāo)本外觀，抗凝標(biāo)本中有無凝固或細小凝塊;（5）標(biāo)本是否延時送檢;（6）儀器分析，離心后判斷標(biāo)本是否有溶血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組血標(biāo)本不合格率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

本研究在血標(biāo)本采集過程中實施戴明循環(huán)的管理模式，結(jié)果顯示，血標(biāo)本不合格率由1.11%下降至0.30%，說明實施戴明循環(huán)的管理模式能夠及時發(fā)現(xiàn)血標(biāo)本采集過程中的薄弱環(huán)節(jié)，并針對性地實施對策以降低血標(biāo)本不合格率。

3.1 優(yōu)化工作流程，規(guī)范血標(biāo)本采集及運送

流程管理在病區(qū)護士采集血標(biāo)本管理中是一種安全有效的管理方法，能提高護士采集血標(biāo)本的質(zhì)量[6]。在臨床護理工作中引入的工作流程是以提高護理業(yè)務(wù)績效為中心的一種系統(tǒng)化管理方式，旨在提高護理工作質(zhì)量，為患者創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境，堅持以人為本，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時，護理管理者通過在實踐中優(yōu)化工作流程，帶來工作效率和質(zhì)量的持續(xù)性改進，提高時間的有效利用率，為全面提高護理服務(wù)質(zhì)量而努力。

3.2 應(yīng)用信息化，有效減少人為失誤

筆者所在醫(yī)院采用PDA智能移動護理系統(tǒng)，護士在床旁為患者采血時，通過掃描患者手腕帶的二維碼和試管條碼，完成傳統(tǒng)護理工作中的“三查八對”，既提高了護理工作的準(zhǔn)確率，又提高了護理人員的工作效率。智能PDA掃描條碼代替了以往的人工核對方法，通過動態(tài)采集患者的臨床信息，很大程度上減小了醫(yī)療風(fēng)險[7]。

3.3 注重每個細節(jié)，加強血標(biāo)本管理

馬躍飛等[8]研究發(fā)現(xiàn)，溶血、血液凝固、標(biāo)本量不合格是血標(biāo)本不合格的主要原因。研究表明，護士的行為能減少血標(biāo)本分析前誤差的風(fēng)險[9]。因此，本研究重點強調(diào)：（1）護士按采血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進行血標(biāo)本采集;（2）血標(biāo)本試管采集后應(yīng)垂直立位放置;（3）標(biāo)本試管按規(guī)范混勻;（4）對非醫(yī)療專業(yè)人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，減少運送過程中的失誤，從而減少不合格標(biāo)本。

3.4 加強護理人員血標(biāo)本采集專業(yè)知識培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平

張彩虹等[10]調(diào)查研究顯示，護理隊伍更趨于年輕化。說明護理隊伍年輕化已成為護理時代的風(fēng)向標(biāo)。由于年輕護士臨床實踐經(jīng)驗不足，專業(yè)技術(shù)能力較差，缺乏一定的應(yīng)變能力，在一定程度上影響護理質(zhì)量和護理水平。通過學(xué)習(xí)血標(biāo)本采集的相關(guān)知識，結(jié)合高年資護士實踐演示標(biāo)準(zhǔn)化的采血流程，讓年輕護士掌握豐富的血標(biāo)本采集知識及技能，才能正確采集血標(biāo)本，有效降低血標(biāo)本不合格情況。

3.5 借鑒他山之石，可以攻玉

《臨床護理技術(shù)規(guī)范》中指出，止血帶壓迫靜脈時間不宜過長，推薦時間為40～120 s[11]。但由于老年科患者有外周血管條件、充盈度、固定程度相對較差的特點，難以在規(guī)定時間內(nèi)采集完血標(biāo)本。因此，通過查閱相關(guān)文獻資料，筆者所在科室將止血帶壓迫時間進行改進，對于難采集血標(biāo)本的患者進行采血時，若結(jié)扎止血帶時間超過1 min，應(yīng)放松止血帶至少10 s，達到體循環(huán)時間后（成人正常體循環(huán)時間為9～16 s）再重新結(jié)扎[12]。此種方法在很大程度上能夠預(yù)防溶血的發(fā)生，縮短采血操作時間，顯著降低血標(biāo)本的不合格率。

運用戴明循環(huán)的管理模式可提高護理人員的自身素質(zhì)及正確采集血標(biāo)本的能力，有效降低血標(biāo)本不合格率，從而為臨床血標(biāo)本檢驗的準(zhǔn)確性與及時性提供更有力的保障。

參考文獻

[1]董海靜，丁海燕，楊玲.失效模式與效應(yīng)分析在提高血標(biāo)本檢驗分析前質(zhì)量中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2011，26（6）：46-49.

[2] Turgeon M L.檢驗醫(yī)學(xué)[M].北京：世界圖書出版公司，2012：78-92.

[3]姜邦蓉，陳家堅，潘青秀，等.持續(xù)質(zhì)量改進在不合格標(biāo)本防范中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2014，24（11）：1659-1660.

[4] Alisna M J，Alrarez V，Barba N，et al.Preanalytical qualitycontrol program an overview of results（2001-2005 summary）[J].Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，2008，46（6）：849-854.

[5] Stahl M，Lund E D，Brandslund I.Reasons for a laboratorys inability to report results for requested analytical tests[J].Clinical Chemistry，1998，44（10）：2195-2197.

[6]孫紅，蘭麗梅，隋洪，等.流程管理在病區(qū)護士采集血標(biāo)本管理中的應(yīng)用效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（24）：4181-4182.

[7]劉立捷，李莼，嚴靜東.移動護理信息系統(tǒng)在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報，2011，18（9）：49-50.

[8]馬躍飛，林壽榕，歐啟水，等.5 700份不合格標(biāo)本原因分析和處理對策探討[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（3）：357-360.

[9] Masotto M，Brivio R，De Vito G，et al.Pre-analytical errors in blood sampling：an observational study on specimen collection technique and laboratory results[J].Assistenza Infermieristica E Ricerca：AIR，2015，34（2）：76-85.

[10]張彩虹，于海靜，陽曉麗.海南省護理人力資源現(xiàn)狀調(diào)查與對策[J].護理研究，2013，27（15）：1432-1434.

[11]彭剛藝，劉雪琴.臨床護理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）[M].第2版.廣州：廣東科技出版社，2013：3.

[12]趙娟.不同止血帶綁扎時間對急診留置針采血溶血率的影響[J].護理實踐與研究，2017，14（6），130-131.

（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：李盈）