甘小海 黃敬恩 曾憲明

【摘要】 目的：探討“三線”導(dǎo)向標(biāo)記在腹腔鏡下解剖困難型膽囊三角的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年12月解剖困難型膽囊三角腹腔鏡手術(shù)的患者58例進(jìn)行回顧研究，根據(jù)患者術(shù)中膽囊三角的不同辨別方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法，共39例，對(duì)照組采用常規(guī)的辨別方法，共19例，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組膽管損傷、血管損傷、迷走膽漏及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：“三線”導(dǎo)向標(biāo)記在腹腔鏡下解剖困難型膽囊三角中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少膽管和血管誤傷。

【關(guān)鍵詞】 “三線”導(dǎo)向標(biāo)記 腹腔鏡 解剖 困難型膽囊三角

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）03-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of “three-line” guided marker in laparoscopic anatomic difficult gallbladder triangle. Method： A retrospective study was conducted on 58 patients with anatomically difficult gallbladder triangle undergoing laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to December 2018. The patients were divided into observation group and control group according to the different identification methods of gallbladder triangle during operation. The observation group used “three-line” guiding marker method， totaling 39 cases. The control group used conventional identification method. A total of 19 patients were enrolled in control group. The operative indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and intraoperative bleeding volume of the patients in the observation group were lower than those in the control group， and there were statistical differences （P<0.05）. There were no significant differences in the time of anal exhaust， the time of getting out of bed after operation and the time of hospitalization between the two groups （P>0.05）. The incidence of bile duct injury， vascular injury， vagal biliary leakageand conversion to laparotomy in the observation group was significantly lower than those in the control group， there was statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The “three-line” guided marker has important clinical application value in laparoscopic anatomic difficult gallbladder triangle， which can shorten the operation time and reduce bile duct and vascular injury.

[Key words] “Three-line” guiding marker Laparoscopy Anatomy Difficult gallbladder triangle

First-authors address： Qi Shi Hospital of Dongguan， Dongguan 523500， China

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)已經(jīng)成為臨床上常見的術(shù)式，基本取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)[1]。膽囊三角是術(shù)中重要的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，但是解剖變異或者病理改變均會(huì)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變化，臨床上將膽囊三角區(qū)出現(xiàn)粘連，或者膽管血管出現(xiàn)解剖變異，從而導(dǎo)致腹腔鏡下膽囊管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系難以分辨的情況稱為困難型膽囊三角，是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的重要原因之一[2-3]。為了解決這一問題，筆者所在醫(yī)院近年來使用“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)筆者所在醫(yī)院2014年1月-2018年12月解剖困難型膽囊三角腹腔鏡手術(shù)的患者58例進(jìn)行回顧研究，所有患者均經(jīng)手術(shù)確診為解剖困難型膽囊三角。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）經(jīng)手術(shù)確診為解剖困難型膽囊三角的患者。（2）腹腔鏡手術(shù)患者。（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。（2）術(shù)中未使用膽囊三角常規(guī)分離法或者“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法。（3）合并肝膽惡性腫瘤的患者。其中男31例，女27例，年齡18～73歲，平均（45.29±8.77）歲，膽囊結(jié)石58例，同時(shí)合并膽囊息肉20例。病程0.5～10年，平均（2.83±1.94）年。根據(jù)患者術(shù)中膽囊三角的不同辨別方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組使用“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法，共39例，對(duì)照組采用常規(guī)的辨別方法，共19例，兩組患者性別、年齡、疾病類型及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽囊三角采用常規(guī)分離方法?；颊呷?，身體呈略向左側(cè)傾斜的頭高腳低仰臥位，在腹腔鏡下行三孔法操作，利用電凝鉤、分離鉗將膽囊管進(jìn)行分離后結(jié)扎，切斷膽囊管，切除膽囊。清洗腹腔，確定無出血點(diǎn)，撤出器械，縫合穿刺切口。

觀察組：術(shù)式同對(duì)照組，采用“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法確定膽囊三角。具體操作如下：“三線”為腹側(cè)切開線：Rouviere溝與劍突下戳孔連線;后三角切開線：膽囊頸右后肝緣附著點(diǎn)與膽囊管漿膜切開部位的連線;前三角切開線：膽囊頸右前緣肝緣附著點(diǎn)與膽囊管漿膜切開部位連線。在術(shù)中，首先通過腹側(cè)切開線切開膽囊管部位的漿膜，打開膽囊前三角和后三角的連接點(diǎn)，使用后三角切開線對(duì)膽囊的后三角進(jìn)行解剖，打開漿膜，使用電凝鉤、吸引器等器械分離膽囊后三角內(nèi)的脂肪和結(jié)締組織，暴露膽囊壺腹和膽囊管，通過前三角切開線解剖前三角，分離膽囊前三角內(nèi)的脂肪和結(jié)締組織，打通膽囊的前三角和后三角通道，清楚暴露膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹比較

觀察組膽管損傷、血管損傷、迷走膽漏及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者術(shù)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

膽囊管、肝總管和肝臟的臟面所構(gòu)成的三角區(qū)被稱為膽囊三角，是肝膽手術(shù)過程中的重要結(jié)構(gòu)和標(biāo)志物，膽囊動(dòng)脈在其中穿行，是切除膽囊過程中結(jié)扎和切斷膽囊動(dòng)脈的解剖標(biāo)志[6-7]。通過膽囊三角，可以分辨出膽囊動(dòng)脈和肝右動(dòng)脈，如果結(jié)扎錯(cuò)誤可能導(dǎo)致出血或者右半肝臟的缺血，從而發(fā)生嚴(yán)重后果。因?yàn)槟懩覄?dòng)脈經(jīng)常出現(xiàn)解剖變異，導(dǎo)致標(biāo)志性結(jié)構(gòu)位置模糊，所以膽囊三角是外科手術(shù)中最容易發(fā)生的誤傷部位之一[8-9]。尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)困難型膽囊三角，解剖標(biāo)志辨識(shí)不清，腹腔鏡手術(shù)就增加了發(fā)生手術(shù)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

為了更好地在腹腔鏡術(shù)中確定膽囊三角，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，筆者所在醫(yī)院近年來嘗試使用“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法。這種標(biāo)記方利用腹側(cè)切開線打開了膽囊前后三角，為膽囊管的解剖的進(jìn)行提供了可靠的切入點(diǎn)，而且能夠保證與膽管和血管的距離，避免誤傷的發(fā)生。采用“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法解剖，在腹腔鏡下能夠清晰分辨膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了保證[11-12]。從本次研究中看，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，說明“三線”導(dǎo)向標(biāo)記能夠減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)困難型膽囊三角患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，這是因?yàn)榇朔N標(biāo)記法能夠更迅速的確定膽囊管等相關(guān)結(jié)構(gòu)，為手術(shù)節(jié)省時(shí)間，避免錯(cuò)誤損傷血管，減少了出血的發(fā)生，降低手術(shù)難度。觀察組膽管損傷、血管損傷、迷走膽漏及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生比例明顯低于對(duì)照組，說明“三線”導(dǎo)向標(biāo)記法能夠減少因?yàn)槟懩胰菢?biāo)記不清所導(dǎo)致的手術(shù)失誤，提高了手術(shù)的安全性。

綜上所述，“三線”導(dǎo)向標(biāo)記在腹腔鏡下解剖困難型膽囊三角中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少膽管和血管誤傷，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-09-19） （本文編輯：張亮亮）