王 棟，章小軍

2015年1月～2018年8月，我科采用閉合復位順行髓內(nèi)釘固定治療40例股骨干骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組40例，男23例，女17例，年齡17～80(42.3±16.7)歲。骨折AO分型：A型4例，B型25例，C型11例。開放骨折2例，閉合骨折38例。合并傷：同側(cè)脛腓骨骨折1例，股骨頸基底部骨折3例，肱骨骨折2例，顱腦外傷4例，胸腹外傷4例。傷后至手術(shù)時間3～15(7.6±3.4) d。

1.2 治療方法入院后根據(jù)ATLS評分指南對患者進行評估，穩(wěn)定生命體征?；贾韫菭恳⒖刂铺弁春皖A防深靜脈血栓。完善術(shù)前檢查，X線片測量股骨髓腔粗細及前弓弧度。全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)。患者平臥位，牽引床固定患肢，患側(cè)髖部墊高15°。在C臂機透視下，根據(jù)骨折形態(tài)調(diào)整牽引方向和力量，恢復股骨干力線。在股骨大轉(zhuǎn)子近端5 cm處切開，分離闊筋膜張肌和髖外展肌群，摸到股骨大轉(zhuǎn)子，在其尖端開口，C臂機正、側(cè)位透視確認進針點位于股骨干軸線上，插入導針。導針通過骨折區(qū)時在C臂機透視下調(diào)整導針方向，避免多次插拔導針。在導針的引導下擴髓并插入髓內(nèi)釘，C臂機透視確認骨折復位情況及髓內(nèi)釘直徑、長度，保證患肢力線、旋轉(zhuǎn)和長度的恢復。在磁力導航和瞄準器的定位下鎖定遠、近端鎖釘。術(shù)中預防性使用抗菌藥物。術(shù)后早期進行髖、膝關(guān)節(jié)活動度和下肢肌力的功能鍛煉，下肢彈力襪聯(lián)合藥物預防深靜脈血栓。

1.3 觀察指標記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、放射線曝露時間。術(shù)后及時攝正、側(cè)位X線片復查，觀察骨折復位情況及內(nèi)固定位置。術(shù)后每2周攝X線片復查骨折愈合情況，以骨折線模糊認為骨折初步愈合，骨折達到初步愈合后對髓內(nèi)釘進行動力化，并逐步負重鍛煉。隨訪期間密切觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間50～120(85.00±19.71)min，術(shù)中出血量100～400(250.00±75.11)ml，放射線曝露時間10～50(30.00±10.44)min，術(shù)中無脂肪栓塞發(fā)生。復位后股骨干對位對線均良好?；颊呔@得隨訪，時間10～24(16.60±3.16)個月。骨折全部愈合，時間15～24(17.68±2.59)周，其中2例延遲愈合，經(jīng)限制部分負重達到骨折愈合，未行二次植骨手術(shù)。切口甲級愈合38例；2例出現(xiàn)切口周圍紅腫等炎癥反應，經(jīng)加強換藥達到乙級愈合，無切口感染發(fā)生。隨訪期間，患者髖、膝關(guān)節(jié)活動良好，無內(nèi)固定松動、斷裂，未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、深部感染等并發(fā)癥。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，51歲，車禍致右下肢疼痛腫脹伴活動受限2 h入院，股骨中上段骨折，AO分型C1型，行閉合復位順行髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示股骨中上段多段骨折，斷段旋轉(zhuǎn)、成角移位；B.術(shù)后X線片，顯示復位良好，對位對線恢復；C.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線基本消失 圖2 患者，男，56歲，車禍致左大腿腫痛畸形伴活動受限2 h入院，股骨中下段骨折，AO分型B3型，行閉合復位順行髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示股骨中下段骨折，短縮、旋轉(zhuǎn)、成角移位；B.術(shù)后X線片，顯示復位良好，對位對線恢復；C.術(shù)后5個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線基本消失

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘內(nèi)固定注意事項股骨干骨折通常由高能量損傷導致，可同時合并其它損傷，包括骨盆骨折、髖臼骨折、股骨頸骨折及下肢血管神經(jīng)損傷等。在制定手術(shù)方案之前需確認有無上述損傷，這對于預防潛在的并發(fā)癥非常重要，特別是股骨干骨折合并同側(cè)的股骨頸隱匿性骨折。針對此類情況，我們建議行股骨頸CT檢查確定股骨頸有無骨折，作為常規(guī)檢查，在手術(shù)結(jié)束前，應再次透視檢查確定股骨頸有無骨折，做到即使延遲診斷也不能延誤治療。

圖3 患者，男，37歲，摔傷致左大腿腫痛畸形伴全身多處軟組織挫傷4 h入院，股骨中上段骨折，AO分型C1型，行閉合復位順行髓內(nèi)釘固定 A.術(shù)前X線片，顯示股骨中上段多段骨折，旋轉(zhuǎn)、成角移位；B.術(shù)后X線片，顯示復位良好，對位對線恢復；C.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折愈合良好，骨折線基本消失

選擇髓內(nèi)釘治療時，術(shù)前應仔細閱讀影像學資料，評估股骨前弓弧度和髓腔粗細，如果股骨前弓過大或異常,手術(shù)要慎重。髓腔內(nèi)徑對于選擇適合的髓內(nèi)釘非常重要，特別是年輕人和骨骼硬化者存在擴髓困難以及擴髓過程造成骨皮質(zhì)進一步劈裂、主釘置入困難風險；而骨質(zhì)疏松的老年患者髓腔寬大，骨折遠端固定可能不牢靠，可采用阻擋螺釘技術(shù)，增強骨折的穩(wěn)定性，利于提高固定的強度。

3.2 髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折優(yōu)勢① 相比于鋼板的偏心固定，髓內(nèi)釘通過髓腔中央，股骨承受更小的彎曲應力，整體應力更加平衡，減少了內(nèi)固定失效的風險[1-2]。② 避免了肌肉的廣泛剝離，軟組織損傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后感染率低[3]，提高手術(shù)安全性。③ 避免了骨外膜的廣泛剝離，提高了骨折愈合率。研究表明[4]，髓內(nèi)釘能夠有效降低骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)要點閉合復位有利于提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥[5]。術(shù)前充分牽引、術(shù)中牽引床調(diào)整和維持是關(guān)鍵，不僅能夠更大程度上恢復骨折的對位對線，還能防止軟組織攣縮。在頂棒、金手指、F形扳手等工具的輔助下，導針通常能順利穿過骨折區(qū)。某些移位明顯或多段骨折的患者導針置入困難，可將導針遠端1 cm進行“ J ”形預彎，使導針遠端碰到皮質(zhì)可以彈回，在骨髓腔內(nèi)起到導航的作用，或者將? 5 mm半螺紋針作為“操縱桿”輔助導針通過骨折端；有時術(shù)者通過骨折端平面有限切開，同樣能達到滿意的復位。注意術(shù)中不必過分追求解剖復位而過多剝離骨膜，盡量保留骨折碎片上軟組織，最大限度地保護骨折端周圍血供。擴髓時，應使用軟鉆，術(shù)者應當尤其注意保持擴髓器的位置在股骨近端的偏內(nèi)側(cè)，以防止擴髓器突破后側(cè)或者外側(cè)皮質(zhì)。鉆頭保持“高轉(zhuǎn)速低推進”，防止鉆頭卡住，并在髓腔內(nèi)前后抽動。非擴髓型髓內(nèi)釘與髓腔適配困難，且容易導致感染，骨折不愈合率較高，我科通常選擇擴髓型髓內(nèi)釘，通過擴大髓腔增加接觸，使髓內(nèi)釘穩(wěn)定性得到加強。順行髓內(nèi)釘操作簡單，能夠固定從股骨轉(zhuǎn)子區(qū)到股骨髁上的全部范圍，且對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能影響小[6]，適用于大多數(shù)患者。而術(shù)后及時的動力化也是骨折愈合的關(guān)鍵。根據(jù)AO原則，微動的生物力學環(huán)境更有利于粉碎性骨折的骨痂形成，早期達到二期愈合[7]。

綜上所述，閉合復位順行髓內(nèi)釘固定是治療股骨干骨折的有效方法，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、有利于骨折愈合的優(yōu)點。