宋錦程,王黎明,沙衛(wèi)平,吳耀剛,趙科平,趙星毅

采用內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折有利于早期活動和負(fù)重，固定方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定。髓內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)勢，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有少數(shù)患者存在骨折不愈合、拉力螺釘(螺旋刀片)穿出股骨頭、內(nèi)固定斷裂等問題。2015年1月～2018年6月，我科采用重建鋼板輔助股骨近端髓內(nèi)釘手術(shù)治療14例股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 外傷導(dǎo)致的閉合股骨轉(zhuǎn)子下骨折；② Seinsheimer分型Ⅲ～Ⅴ型；③ 隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 髓腔過細(xì)。本組14 例，男8例，女6例，年齡41～92(67.9±4.4)歲。左側(cè)5例，右側(cè)9例。致傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷3例，摔傷6例。早期合并創(chuàng)傷失血性休克2例；合并其它部位損傷6例：1例合并右髖臼骨折脫位、坐骨神經(jīng)損傷、肋骨骨折，1例合并腰椎骨折、肋骨骨折，1例合并左鎖骨骨折、雙側(cè)肋骨骨折，1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例合并左眼眶、鼻骨骨折，1例合并右三踝骨折。骨折 Seinsheimer分型：ⅢA型2例，ⅢB型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型8例。傷后至手術(shù)時間為5～10(7.2±2.1)d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上。健側(cè)屈髖、屈膝、外展，患側(cè)閉合牽引。經(jīng)皮頂棒或克氏針撬撥均無法達(dá)到滿意復(fù)位后于骨折斷端處做長約5 cm的縱向切口，復(fù)位骨折，以復(fù)位鉗或克氏針維持，長斜形、螺旋形及伴有大骨塊骨折可采用鋼絲捆扎。于股骨大轉(zhuǎn)子尖近側(cè)2 cm處，向近端做長約3 cm的縱向切口，捫及大轉(zhuǎn)子。C臂機(jī)確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，依次置入髓內(nèi)釘、拉力螺釘(螺旋刀片)，糾正肢體長度及內(nèi)外旋后利用瞄準(zhǔn)裝置鎖入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝釘尾帽。當(dāng)髓內(nèi)釘置入完畢后，測試旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。助手手術(shù)臺下旋轉(zhuǎn)肢體遠(yuǎn)端，術(shù)者用指腹觸摸前方骨折線。如感到骨折端移動，說明存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定?；贾謩e內(nèi)旋、中立、外旋位，C臂機(jī)透視股骨近端側(cè)位，可證實(shí)骨折端存在反?；顒?，此時需鋼板輔助固定。顯露外側(cè)壁，置入塑形重建鋼板后，兩端分別旋入2～3枚螺釘固定。再次測試旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，待骨折端反?；顒酉В罅可睇}水沖洗切口。置負(fù)壓引流管，依次縫合傷口。對于轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)中出血多的患者，采用自體血回輸。1例Seinsheimer Ⅳ型和3例Seinsheimer Ⅴ型患者因內(nèi)后側(cè)骨缺損大，取自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后處理低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成。使用抗生素1～2 d，復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后10～12 d拆線。根據(jù)術(shù)后攝X線片復(fù)查結(jié)果鼓勵患者早期進(jìn)行股四頭肌力量訓(xùn)練及髖、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6個月攝X線片復(fù)查，了解骨折愈合情況，觀察有無內(nèi)固定失敗以及髖內(nèi)翻畸形、再次骨折、拉力螺釘(螺旋刀片)切割股骨頭及斷釘發(fā)生。末次隨訪時根據(jù)Harris評分評價患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.5～3.5(2.2±0.3)h，術(shù)中出血量100～600(307.2±30.6)ml，住院時間7～12(9.5±0.6)d。手術(shù)切口均一期愈合，無切口感染發(fā)生。14例患者獲得隨訪，時間6～12個月。骨折均愈合，時間3～6個月。末次隨訪時，根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分評定患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例，良3例，可1例，優(yōu)良率為13/14。1例發(fā)生髖部傷口脂肪液化，經(jīng)積極換藥治療，傷口逐漸干燥、愈合；1例發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)；2例發(fā)生患肢短縮約1 cm。無髖內(nèi)翻畸形、再次骨折、拉力螺釘(螺旋刀片)切割股骨頭及斷釘發(fā)生。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子下骨折重建鋼板輔助固定的必要性楊洪軍[1]發(fā)現(xiàn)，切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能鍛煉時間、骨折愈合時間股骨近端防旋髓內(nèi)釘組均短(少)于股骨近端解剖鎖定鋼板組，髖關(guān)節(jié)Harris評分療效股骨近端防旋髓內(nèi)釘組優(yōu)于股骨近端解剖鎖定鋼板組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率股骨近端防旋髓內(nèi)釘組明顯低于股骨近端解剖鎖定鋼板組。劉兆杰 等[2]報道，采用微創(chuàng)鋼纜輔助加長頭頸型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療21例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，1例術(shù)后拉力螺釘穿出股骨頭，1例骨折不愈合。Kennedy et al[3]報道應(yīng)用頭頸型髓內(nèi)釘結(jié)合鋼纜治療17例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，1例骨折不愈合，其術(shù)中應(yīng)用了4根鋼纜。本研究中，針對一些螺旋形、長斜形及伴有大骨塊的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，也采用鋼絲輔助固定，但仍然存在一定的失敗率。通過分析我們認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定是內(nèi)固定失效的主要原因，其影響因素如下：① 股骨近端髓內(nèi)釘對骨折端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有賴于主釘、拉力螺釘(螺旋刀片)與骨界面的有效接觸。當(dāng)外側(cè)壁破損時，內(nèi)固定與骨界面不能達(dá)到有效接觸，股骨近端髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)作用就明顯下降。如果患者同時存在內(nèi)后側(cè)缺損，股骨近端髓內(nèi)釘固定的抗旋轉(zhuǎn)作用就更差。② 股骨近端髓內(nèi)釘長度過長時，本身旋轉(zhuǎn)形變也可導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。對單純采用股骨近端髓內(nèi)釘或者結(jié)合鋼絲固定后仍存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者，我們給予重建鋼板輔助內(nèi)固定，可有效抵抗骨折端的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，獲得堅強(qiáng)內(nèi)固定。

3.2 手術(shù)技巧本研究遵循先復(fù)位后固定的原則。① 骨牽引床上有限切開，使用骨固定鉗、克氏針、鋼絲、頂棒等維持復(fù)位。② 大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，置入股骨近端髓內(nèi)釘并以鎖釘鎖定。③ 去除固定鉗、克氏針等輔助固定物，檢測髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性：用手指觸摸骨折端前方骨折線，臺下助手旋轉(zhuǎn)肢體，如存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，指腹可感覺到骨折端移位；另外，通過臺下助手內(nèi)旋外旋肢體遠(yuǎn)端，C臂機(jī)分別透視，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨折端移位情況。④ 確認(rèn)存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定后，根據(jù)骨折線選擇合適長度的重建鋼板，塑形，置于股骨近端外側(cè)壁，骨折線兩端分別置入螺釘固定。有研究表明[4]，加長型股骨近端髓內(nèi)釘治療SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，療效可靠。

圖1 患者，男，67歲，車禍傷，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，Seinsheimer Ⅲ A型，采用重建鋼板輔助股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示股骨轉(zhuǎn)子下骨折，內(nèi)側(cè)多枚碎骨塊；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨痂生長豐富 圖2 患者，男，41歲，車禍傷，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，SeinsheimerⅤ型，采用重建鋼板輔助股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT三維重建，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，累及轉(zhuǎn)子間；C.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1個月X線片，顯示內(nèi)固定位置好，少許骨痂生長；E.術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置好，大量骨痂生長

3.3 重建鋼板輔助髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的適用范圍① 對于SeinsheimerⅤ型患者，骨折粉碎復(fù)雜，單純近端髓內(nèi)釘或結(jié)合鋼絲固定后仍有較多患者達(dá)不到堅強(qiáng)內(nèi)固定，存在明顯的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，容易發(fā)生骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂。術(shù)中經(jīng)檢測存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定后，需輔助重建鋼板增加抗旋穩(wěn)定性。② 對Seinsheimer Ⅲ、Ⅳ型的患者，單純股骨近端髓內(nèi)釘或結(jié)合鋼絲固定，大部分患者可達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定，但有少部分患者還存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。術(shù)中髓內(nèi)釘置入后，需重視檢測骨折端的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。如存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，也需加用重建鋼板固定。③ 外側(cè)壁破損嚴(yán)重又無法通過鋼絲重建的患者，可以通過重建鋼板重建外側(cè)壁。④ 股骨轉(zhuǎn)子下骨折因不穩(wěn)定導(dǎo)致內(nèi)固定失效、翻修患者，更換股骨近端髓內(nèi)釘時，需使用重建鋼板輔助固定，增強(qiáng)生物力學(xué)穩(wěn)定。

3.4 本研究治療方法優(yōu)、缺點(diǎn)及治療效果優(yōu)點(diǎn)： ① 重建鋼板重建外側(cè)壁，抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，達(dá)到了有效穩(wěn)定及早期功能鍛煉的目的；② 骨折解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，縮小了骨折斷端間隙，有利于骨折的愈合。缺點(diǎn)：① 本研究為回顧性分析，缺乏對照；② 樣本量較少，仍需統(tǒng)計大量臨床病例資料；③ 費(fèi)用較高，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組治療效果：手術(shù)時間平均為 2.2 h，術(shù)中出血量平均為 307.2 ml，我們分析是由于Seinsheimer Ⅴ型患者術(shù)中復(fù)位固定耗時長、出血多造成的。針對術(shù)前預(yù)估出血多的患者，我們采用術(shù)中自體血回輸，減少異體血輸血。手術(shù)耗時超3 h的患者，術(shù)中追加抗生素。所有患者傷口一期愈合，無感染發(fā)生。本組患者骨折均順利愈合，無髖內(nèi)翻畸形、 再次骨折、拉力螺釘(螺旋刀片)切割股骨頭及斷釘發(fā)生，避免了患者因內(nèi)固定失效造成的二次手術(shù)的痛苦。