吳松柏,譚 倫,鐘永平,代躍洪,吳學(xué)英,周衛(wèi)雄,劉 鋒,但東立

四肢骨干骨折微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)技術(shù)是通過對骨折閉合復(fù)位、經(jīng)皮小切口固定的微創(chuàng)技術(shù)，較切開復(fù)位鋼板固定減少了骨折部位的軟組織剝離[1]，骨折愈合快。但因肱骨干解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療肱骨干骨折仍有較多困難，一是非直視下操作易損傷橈神經(jīng)，二是閉合復(fù)位骨折及維持復(fù)位困難，易發(fā)生骨折延遲愈合和畸形愈合[2]。2015年12月～2017年12月，我們采用外固定架臨時(shí)復(fù)位固定下MIPPO技術(shù)鎖定鋼板前置內(nèi)固定治療32例肱骨干骨折患者，取得了良好效果，報(bào)道如下。

圖1 患者，男，47歲，左肱骨干中段骨折,行外固定架臨時(shí)固定下MIPPO技術(shù)鎖定鋼板前置內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示肱骨中段骨折；B.手術(shù)切口外觀；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 骨折時(shí)間>2周；② 開放骨折；③ 完全性橈神經(jīng)損傷；④ 病理性骨折；⑤ 骨折線遠(yuǎn)端距離鷹嘴窩<4 cm。本組32例，男28例，女4例，年齡22～70歲。致傷原因：高處墜落傷8例，車禍傷12例，生活意外跌傷6例，運(yùn)動(dòng)傷4例，直接打擊傷2例。肱骨骨折部位：中段27例，中下1/3處2例，中上1/3處3例。骨折AO/OTA分型：A型18例，B型13例，C型1例。合并其它部位骨折22例，合并橈神經(jīng)不全損傷3例。內(nèi)固定物材料：有限接觸型Ⅰ型(脛骨)鋼板(常州市南翔醫(yī)療器械有限公司)；材料標(biāo)志：A；螺孔型式：錐型。

1.2 治療方法患者入院后立即予以手法復(fù)位小夾板外固定、肩肘帶懸吊保護(hù)，予以消腫、止痛治療，積極治療合并傷，并糾正全身情況，于傷后5～12 d行手術(shù)治療。臂叢麻醉或全身麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，上肢外展90°位，放置于側(cè)方可透視手術(shù)臺(tái)上。外固定架復(fù)位方法：助手牽引下維持肘關(guān)節(jié)60°～90°位，前臂旋后90°位，分別于肱骨近端和遠(yuǎn)端髁部自外向內(nèi)通過皮膚鉆入2枚克氏針(? 3.0 mm),在鉆入遠(yuǎn)端針時(shí)盡量靠近肱骨遠(yuǎn)端以避開橈神經(jīng)區(qū)域，防止刺傷橈神經(jīng)。透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好后將外固定架與4枚固定針固定以維持骨折復(fù)位。確認(rèn)骨折對位對線良好后，于三角肌與肱二頭肌間隙處做約4.0 cm切口，鈍性分離顯露近段肱骨；再于肱二頭肌遠(yuǎn)側(cè)外緣做約4.0 cm切口，縱向鈍性分離肱肌顯露遠(yuǎn)段肱骨的前面；再沿肱骨骨膜表面，由遠(yuǎn)向近制備肌肉下隧道。取長度合適的鎖定直鋼板適當(dāng)塑形，自遠(yuǎn)側(cè)切口經(jīng)肌肉下隧道向近側(cè)切口插入鋼板。在C臂機(jī)透視下調(diào)整鋼板位置，證實(shí)鋼板形狀、長度和位置滿意后，先后予以遠(yuǎn)近端各3枚鎖定螺釘固定。取出外固定架后，被動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)無異常后沖洗切口，安置引流管(條)，術(shù)后24～48 h拔除引流管(條)，逐層縫合。術(shù)后予以預(yù)防感染、止痛、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)(合并橈神經(jīng)損傷者)等處理。術(shù)后第2天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下主動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)。術(shù)后每月定期隨訪并攝X線片復(fù)查。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量50～100 ml，手術(shù)時(shí)間50～120 min。患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。切口均一期愈合，無醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷患者均在術(shù)后2～4個(gè)月恢復(fù)。未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、骨折不愈合、切口感染、肩關(guān)節(jié)撞擊等并發(fā)癥。患者三角肌和肱肌肌力術(shù)后均恢復(fù)到Ⅳ～Ⅴ級。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位均滿意，其中解剖復(fù)位7例，功能復(fù)位25例。32例術(shù)后12～32周骨折均愈合，其中術(shù)后12～16周愈合3例，17～20周12例，21～24周11例，25～28周4例，29～32周2例。末次隨訪時(shí)瘢痕總長8.0～10.0 cm。

末次隨訪時(shí)，肩關(guān)節(jié)功能Neer評分：優(yōu)27例，良3例，差2例；肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分：優(yōu)25例，良4例，差3例(肘關(guān)節(jié)屈曲功能部分受限)；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：上舉145°～180° 30例、90°～144° 2例，前屈45°～90° 32例，后伸20°～40° 27例、0°～19° 5例，內(nèi)收20°～40° 31例、0°～19° 1例，外旋45°～60° 26例、0°～44° 6例，內(nèi)旋45°～70° 29例、0°～44° 3例；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈135°～150° 29例、90°～134° 3例，伸5°～10° 25例、0°～4° 7例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 外固定架維持骨折復(fù)位的意義肱骨骨折MIPPO技術(shù)的難點(diǎn)是骨折閉合復(fù)位和臨時(shí)維持復(fù)位。肱骨干周圍由于其肌力比較平衡，故麻醉下閉合復(fù)位比較容易，但在建立肌骨隧道和安置鋼板、鉆孔、置入螺釘時(shí)，骨折很容易再移位，尤其是矢狀位方向上旋入螺釘時(shí)常見骨折端在冠狀面上的旋轉(zhuǎn)而發(fā)生成角移位。在有限的切口下，無法用復(fù)位鉗臨時(shí)固定，也不能實(shí)施螺釘或克氏針臨時(shí)固定。依靠助手維持牽引復(fù)位并臨時(shí)固定難度更大，因要求牽引力量均勻并持續(xù)較長時(shí)間，還要順利的完成透視。所以也有人用外固定架臨時(shí)復(fù)位固定[3]。本研究應(yīng)用外固定架和4枚固定針組合維持骨折復(fù)位，通過肱骨4個(gè)固定點(diǎn)的穩(wěn)定來維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，以防止插入鋼板和置入螺釘時(shí)骨折再移位。同時(shí)，該固定架有三維方向的調(diào)節(jié)功能，可允許通過固定針反復(fù)對骨折進(jìn)行復(fù)位調(diào)整，以便獲得更好的復(fù)位。本組中解剖復(fù)位7例，功能復(fù)位25例，無骨折不愈合及橈神經(jīng)損傷，所以本術(shù)式安全有效。

3.2本術(shù)式的注意事項(xiàng)① 增加了外固定架的固定，要防止固定針對橈神經(jīng)的損傷。在肱骨近段由于沒有重要的神經(jīng)、血管，所以固定針鉆入很安全。而在遠(yuǎn)段，由于橈神經(jīng)位于肱骨前外側(cè)，有傷及橈神經(jīng)的可能，故在鉆入遠(yuǎn)段固定針時(shí)，應(yīng)盡量靠近肱骨髁部，遠(yuǎn)離橈神經(jīng)區(qū)域以防止刺傷橈神經(jīng)。② 手術(shù)切口應(yīng)該精確定位于腋神經(jīng)和橈神經(jīng)的毗鄰安全區(qū)域，才能避免三角肌和肱肌失去神經(jīng)支配，有效暴露骨面和固定骨折。③ 任何可靠的復(fù)位、臨時(shí)固定都不能代替X線透視，復(fù)位臨時(shí)固定后、調(diào)整復(fù)位后、鋼板螺釘固定時(shí)和固定后都需透視才能保證手術(shù)成功。④ 術(shù)中可通過外固定架加壓減少折端分離，但骨外固定架的加壓控制設(shè)計(jì)還需進(jìn)一步研究。⑤ 當(dāng)難以解剖復(fù)位骨折時(shí)，能達(dá)到功能復(fù)位即可，如有大塊分離的骨折塊仍需擴(kuò)大暴露以復(fù)位固定骨折塊，以免形成骨不愈合而導(dǎo)致手術(shù)失敗。⑥ 肱骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)也具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但是在術(shù)后岡上肌的功能恢復(fù)方面比鎖定鋼板固定差[4]。⑦ 長鋼板在老年肱骨干骨折中的應(yīng)用，要充分考慮骨質(zhì)疏松情況，鎖定鋼板用于合并骨質(zhì)疏松的老年肱骨干骨折具有良好的療效[5]。⑧ 由于肱骨遠(yuǎn)段呈前后扁平形狀，外固定架原固定針直徑太粗，容易導(dǎo)致局部的骨強(qiáng)度下降，故改用較細(xì)的克氏針鉆入而維持復(fù)位。⑨ 在鉆入固定針時(shí)，一定要事先避開鎖定螺釘置入的區(qū)域，以防止在置入鎖定螺釘時(shí)與固定針相互阻擋。