朱聯(lián)周

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷的程度較大，失血量較多[1]。選擇一種合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，能夠有效緩解患者的病痛，最大程度避免機(jī)體各種不良反應(yīng)的發(fā)生，減少傷害性刺激，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)。常見的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)[2-3]。本研究分析2014年11月～2017年11月60例在我科行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者臨床資料，探討納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA的效果與安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，男35例，女25例，年齡61～78(69.98±9.28)歲，體重43～75(60.09±5.55)kg；身高150～174(159.98±6.67)cm；BMI 18～27(24.03±3.22)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方案將患者分為納布啡組(N組)、舒芬太尼組(S組)及納布啡聯(lián)合舒芬太尼組(N+S組)，每組20例。① N組：男11例，女9例，年齡62～78(69.53±9.13)歲；體重44～75(60.75±5.17)kg；身高150～173(159.24±6.54)cm；BMI 18～26(24.11±3.08)kg/m2。② S組：男12例，女8例，年齡61～78(69.99±9.68)歲；體重43～74(60.01±5.66)kg；身高150～174(160.74±6.87)cm；BMI 18～27(24.01±3.32)kg/m2。③ N+S組：男12例，女8例，年齡61～77(70.79±9.57)歲；體重44～75(60.02±5.65)kg；身高150～174(159.29±6.81)cm；BMI 18～27(24.03±3.44)kg/m2。3組患者術(shù)前基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉誘導(dǎo)與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 3組患者在進(jìn)入手術(shù)室之后，均將其外周靜脈完全打開，經(jīng)左橈動(dòng)脈穿刺對(duì)動(dòng)脈壓水平進(jìn)行測(cè)定，并使用常規(guī)方法對(duì)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、吸入呼出七氟烷水平進(jìn)行檢測(cè)分析。首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，具體方法如下：2 μg/kg芬太尼+0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨+2.0 mg/kg丙泊酚。肌肉松弛后使用喉罩行機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率每分鐘12次。術(shù)中采用丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，劑量為5 mg/(kg·h)，并根據(jù)患者情況給予肌松藥。手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止給予肌松藥及麻醉藥，待潮氣量6 ml/kg、呼吸頻率每分鐘10次、患者恢復(fù)意識(shí)、出現(xiàn)吞咽反射及嗆咳反射后移除喉罩?；颊咄耆珡?fù)蘇后轉(zhuǎn)入病房，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 N組注射鹽酸納布啡注射液2 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9% NaCl注射液，共計(jì)100 ml。S組注射枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9% NaCl注射液，共計(jì)100 ml。N+S組注射鹽酸納布啡注射液1 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液1.25 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9% NaCl注射液，共計(jì)100 ml。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 觀察并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛前(T0)及術(shù)后鎮(zhèn)痛即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)、40 min(T5)的BIS、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)]。 ② 記錄患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間。③ 采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后 6、12、18、24 h 鎮(zhèn)痛效果。④ 記錄患者不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較見表1。術(shù)后 6 h 3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；術(shù)后12、18、24 h，N+S組均低于N組和S組(P<0.05)，S組與N組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組患者鎮(zhèn)痛過程中BIS和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較見表2。T1～T3時(shí)段N+S組、N組、S組BIS及HR均顯著低于同組T0時(shí)(P<0.05)，SBP、DBP均高于同組T0時(shí)(P<0.05)。T1～T4時(shí)段BIS、SBP、DBP、HR N+S組、N組均優(yōu)于同期S組(P<0.05)。T2、T3時(shí)的BIS與T2時(shí)的DBP N+S組均優(yōu)于N組(P<0.05)。

表1 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較[n=20，分，

與 N+S組比較:*P<0.05

表2 3組鎮(zhèn)痛過程中BIS和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

與T0時(shí)比較:*P<0.05；與S組比較:#P<0.05；與N組比較:△P<0.05

2.3 3組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較見表3。呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間及定向力恢復(fù)時(shí)間N+S組均少于N組、S組(P<0.05)，N組均少于S組(P<0.05)。

表3 3組麻醉復(fù)蘇時(shí)間比較

與N+S組比較:*P<0.05；與N組比較：△P<0.05

2.4 3組患者不良反應(yīng)比較N+S組出現(xiàn)1例嗜睡，1例惡心嘔吐癥狀，發(fā)生率2/20；N組出現(xiàn)2例嗜睡，2例惡心嘔吐，1例心動(dòng)過緩癥狀,發(fā)生率5/20；S組出現(xiàn)2例嗜睡，2例惡心嘔吐，1例瘙癢，1例心動(dòng)過緩癥狀，發(fā)生率6/20。不良反應(yīng)發(fā)生率N+S組均低于N組和S組(P<0.05)。

3 討論

骨科患者接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)之后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為患者血壓水平增高，反射性地導(dǎo)致心動(dòng)過緩[4-6]?；诖耍瑧?yīng)該采取有效措施加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究主要探討了納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA的效果及安全性，旨在為老年患者單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA提供較好的鎮(zhèn)痛方案。

本研究結(jié)果顯示：3組患者在鎮(zhèn)痛過程中，血壓水平迅速上升，HR水平快速下降。雖然隨著麻醉深度以及鎮(zhèn)痛水平的加深會(huì)抑制機(jī)體的應(yīng)激性反應(yīng)，但是若不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)地處理，則很有可能導(dǎo)致各種心腦血管事件發(fā)生[7]。納布啡是一類臨床常用的阿片受體的激動(dòng)拮抗劑， 主要通過激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患者產(chǎn)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較低。納布啡具有封頂效應(yīng)，當(dāng)其達(dá)到藥物最大血漿濃度后，納布啡的鎮(zhèn)痛效果不再增強(qiáng)。舒芬太尼是特異性的μ受體的鎮(zhèn)痛藥物，可快速擴(kuò)散至各組織部位，可在較短時(shí)間達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果，并且舒芬太尼鎮(zhèn)痛的時(shí)間較長(zhǎng)，但其具有一定的呼吸抑制作用。所以，需要對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)化的術(shù)中管理，這樣才可使麻醉手術(shù)過程更加安全且穩(wěn)定。研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，納布啡聯(lián)合舒芬太尼具有穩(wěn)定患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的作用，使麻醉維持以及術(shù)中管理變得更為方便。本研究結(jié)果表明：N+S組、N組兩組T1～T3時(shí)段BIS值及HR均顯著低于同組T0時(shí)(P<0.05)；T1～T4時(shí)段BIS值N+S組、N組均顯著高于同期S組(P<0.05)；N+S組、N組、S組T1～T3時(shí)段SBP、DBP均高于同組T0時(shí)(P<0.05)。提示在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛過程中，納布啡聯(lián)合舒芬太尼能夠更有助于維持髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。究其原因，筆者認(rèn)為可能包括如下兩個(gè)方面：① 納布啡聯(lián)合舒芬太尼能夠選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2腎上腺素受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)纖維發(fā)放神經(jīng)沖突，且加強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)反射反應(yīng)；② 本研究患者手術(shù)時(shí)間均在1 h以內(nèi)，血藥濃度變化是在1個(gè)半衰期內(nèi)，單次注射時(shí)血漿藥物濃度能夠迅速達(dá)到峰值，然后緩緩降低[11-14]。

綜上所述，納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA的效果顯著，安全性較高，是較好的鎮(zhèn)痛方案。