陳閔昌,楊國(guó)峰,朱紅夷,陳孝軍

足后跟部遇外傷常易出現(xiàn)皮膚組織壞死,導(dǎo)致軟組織缺損、跟腱外露,臨床處理比較棘手。2013年5月～2016年7月,我科應(yīng)用逆行島狀腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)15例足后跟部軟組織缺損并跟腱外露患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例,男10例,女5例,年齡13～49歲。左足8例,右足7例。損傷原因:重物壓傷9例,車禍傷6例。10例足后跟外傷予以清創(chuàng)縫合后皮膚組織壞死并跟腱外露,5例跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后皮膚組織壞死并跟腱外露,創(chuàng)面面積4 cm×5 cm～6 cm×12 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間5～14 d。

1.2治療方法① 皮瓣設(shè)計(jì):在腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝之間中點(diǎn)的連線附近,用超聲多普勒血流儀探測(cè)腓動(dòng)脈的穿支,靠遠(yuǎn)端標(biāo)記2～3個(gè)穿支點(diǎn),根據(jù)后足跟部創(chuàng)面的大小,以“點(diǎn)、線、面、弧”的原則設(shè)計(jì)皮瓣。以腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝連線之間中點(diǎn)的連線為皮瓣的軸線,皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝后上方約5 cm處,以靠近創(chuàng)面的穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣設(shè)計(jì)為“網(wǎng)球拍”樣。本組皮瓣設(shè)計(jì)面積5 cm×6 cm～7 cm×13 cm。② 皮瓣切取及創(chuàng)面修復(fù):全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)。患者側(cè)臥位,上止血帶,不驅(qū)血。先擴(kuò)創(chuàng),修剪去除創(chuàng)緣0.2 cm左右的皮膚組織,切除跟腱表面不健康的組織,修剪至跟腱健康層組織。生理鹽水沖洗,聚維酮碘液創(chuàng)面浸泡消毒。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣,先切開皮瓣的近端,找到小隱靜脈和腓腸神經(jīng)后切斷,結(jié)扎小隱靜脈,牽拉腓腸神經(jīng)定位在皮瓣近中央,如偏離中央,則適當(dāng)調(diào)整皮瓣內(nèi)外側(cè)切口;然后切開皮瓣前緣,帶上肌膜,將肌膜及深筋膜于皮膚間斷縫合幾針,防止深筋膜與皮膚分離,沿腓骨長(zhǎng)短肌的肌間隙找到腓動(dòng)脈的穿支(旋轉(zhuǎn)點(diǎn))；再切開皮瓣后緣的皮膚及筋膜,同樣間斷縫合幾針固定深筋膜與皮膚,沿肌膜層逆行掀起皮瓣,保留蒂部約2.5 cm寬的皮膚,松止血帶,見皮瓣血供良好,將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°經(jīng)明道轉(zhuǎn)位覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。如果供區(qū)創(chuàng)面寬度<5 cm,可以直接縫合,否則需皮片移植打包覆蓋。③ 術(shù)后處理:采用石膏踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位固定1周。常規(guī)抗感染、抗血管痙攣及抗凝治療,注意觀察皮瓣血循環(huán)情況,發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理。術(shù)后2周拆線,患者在理療科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間3個(gè)月～2年。15例皮瓣全部順利成活,皮瓣色澤、彈性好,外觀形態(tài)好,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好,患者滿意。

典型病例見圖1。

圖1 患者,女,13歲,交通事故傷致右跟腱部分?jǐn)嗔?右跟部皮膚軟組織壞死缺損 A.術(shù)前足后跟部皮膚組織壞死缺損,面積4 cm×5 cm;B.按創(chuàng)面面積及軸心點(diǎn)位置設(shè)計(jì)皮瓣,面積5 cm×6 cm;C.術(shù)后4個(gè)月，皮瓣外觀良好

3 討論

如何修復(fù)足后跟部軟組織缺損并跟腱外露的創(chuàng)面一直是臨床醫(yī)師面臨的一大難題。長(zhǎng)時(shí)間的跟腱外露,易導(dǎo)致跟腱干性壞死,影響踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。傳統(tǒng)修復(fù)方法有:① 脛后動(dòng)脈皮瓣:此方法犧牲了主要?jiǎng)用}血管,供區(qū)損傷大,且皮瓣臃腫,需二次手術(shù)修整;② 交腿皮瓣:雙小腿固定時(shí)間至少3周,需二期斷蒂,患者痛苦,費(fèi)用高,皮瓣外形亦臃腫;③ 各種游離皮瓣:技術(shù)要求高,基層醫(yī)院不易開展。腓動(dòng)脈穿支皮瓣是近10年來發(fā)展并在臨床上應(yīng)用的新型皮瓣[1]。其特點(diǎn)是以穿支血管作為皮瓣的軸性血管來源,不犧牲動(dòng)脈主干,對(duì)供區(qū)的損傷小,操作簡(jiǎn)單,手術(shù)安全可靠,術(shù)后皮瓣色澤、彈性好,外表美觀。逆行島狀腓動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ):根據(jù)黃凱 等[2]對(duì)外踝上皮瓣皮支來源的解剖學(xué)研究結(jié)果顯示,在距外踝尖約5 cm處下脛腓聯(lián)合的近側(cè),腓動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈之間存在一條管徑較粗的下脛腓聯(lián)合近側(cè)動(dòng)脈弓,該動(dòng)脈弓在小腿遠(yuǎn)端溝通脛前動(dòng)脈與腓動(dòng)脈,使兩者可以代償供血。從弓上發(fā)出的外踝上皮支、下行支及肌支與骨膜支,也因有脛前動(dòng)脈與腓動(dòng)脈“雙路供血”而使血供得到充分保障,為皮瓣設(shè)計(jì)提供了依據(jù)[3]。本術(shù)式皮瓣內(nèi)含有腓腸神經(jīng),腓腸神經(jīng)血管在深淺筋膜間有廣泛的血管網(wǎng),形成血管鏈,皮瓣也可以利用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供血,與腓動(dòng)脈穿支一起提供雙重血供,保證了皮瓣血液循環(huán)通暢。

腓動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn):① 腓動(dòng)脈穿支血管位置表淺,相對(duì)恒定,易于解剖;② 腓動(dòng)脈穿支皮瓣不犧牲主干,且皮瓣內(nèi)含有腓腸神經(jīng),腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管也可以對(duì)皮瓣供血，與腓動(dòng)脈穿支一起為皮瓣提供雙重血供,保證了皮瓣血液循環(huán)通暢;③ 手術(shù)操作簡(jiǎn)單,無需吻合血管,便于基層醫(yī)院開展;④ 皮瓣旋轉(zhuǎn)的靈活性和隨意性強(qiáng);⑤ 皮瓣的色澤、質(zhì)地及外形好。缺點(diǎn):① 因損傷了腓腸神經(jīng),小腿遠(yuǎn)端后外側(cè)皮膚的感覺欠佳;② 由于受區(qū)創(chuàng)面很難找到可以與腓腸神經(jīng)斷端吻接的皮神經(jīng),對(duì)愈后皮瓣的感覺功能有一定的影響;③ 因術(shù)前超聲多普勒血流儀不能確定穿支血管的口徑,如果穿支血管的口徑較小,則不適合后足跟部大面積的皮膚軟組織的缺損修復(fù)[4]。

注意事項(xiàng):① 術(shù)前創(chuàng)面需徹底擴(kuò)創(chuàng);② 術(shù)前需用超聲多普勒血流儀探測(cè)穿支血管的具體位置,便于皮瓣的設(shè)計(jì)和術(shù)式的選擇;③ 皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)長(zhǎng)、寬各大于受區(qū)創(chuàng)面1.0 cm左右,解剖皮瓣蒂部時(shí)應(yīng)仔細(xì),穿支血管不應(yīng)細(xì)分裸化,以防損傷血管而影響皮瓣的血供;④ 保留皮瓣蒂部約2.5 cm寬的皮膚,利于皮瓣蒂部血管的覆蓋和皮瓣的成活;⑤ 皮瓣的深面應(yīng)止血徹底,皮瓣下及蒂部均放置皮片引流,防止皮瓣下以及蒂部血腫形成;⑥ 如果受區(qū)內(nèi)能找到可以與腓腸神經(jīng)斷端吻合的皮神經(jīng)支,則應(yīng)盡量作吻接,以盡早恢復(fù)皮瓣的感覺或減少皮瓣感覺的缺失而引發(fā)的磨損及凍、燙傷。