李 賽，張 凱，朱文輝，段曉青

后路椎體間融合術(shù)(PLIF)和經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)是目前治療退變性腰椎管狹窄癥常用的方法。長(zhǎng)期的臨床療效觀察證實(shí)PLIF和TLIF融合率高，并且都有只經(jīng)腰后路卻加強(qiáng)脊柱前柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，而且PLIF和TLIF在某些特殊病例上的臨床結(jié)果比單純腰椎后外側(cè)融合術(shù)療效顯著[1-2]。盡管PLIF和TLIF手術(shù)成功率較高，但開放性手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間牽拉手術(shù)節(jié)段椎旁肌和廣泛的骨膜下剝離不可避免[3]。微創(chuàng)通道輔助下TLIF(MIS-TLIF)因具有切口小、對(duì)椎旁肌肉剝離范圍小、出血量少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療退變性腰椎疾病新的流行術(shù)式[4]。研究證實(shí)MIS-TLIF與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有花費(fèi)低、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。MIS-TLIF和PLIF對(duì)于退變性腰椎管狹窄癥都有良好的臨床療效，但我們尚未檢索到關(guān)于MIS-TLIF和PLIF對(duì)于3節(jié)段腰椎管狹窄癥治療效果對(duì)比的文獻(xiàn)報(bào)道。2015年12月～2017年12月，我科分別采用MIS-TLIF或PLIF治療60例3節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥患者，對(duì)比兩種術(shù)式臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛或腰腿痛，伴或不伴間歇性跛行;② 影像學(xué)表現(xiàn)為典型的3節(jié)段退變性腰椎管狹窄;③ 經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月嚴(yán)格的非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不能完全相符;② 體格檢查和(或)影像學(xué)檢查表現(xiàn)為單/雙節(jié)段腰椎病變;③ 有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染史;④ 患有其他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。本組共納入60例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為PLIF組(36例)和MIS-TLIF組(24例)。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1、2。

1.2 治療方法全身麻醉。患者俯臥位。① MIS-TLIF組：C臂機(jī)透視下確定手術(shù)固定節(jié)段的椎弓根投影并在體表標(biāo)注。于后正中線旁開3.5 cm ，沿上、下椎弓根中點(diǎn)連線切開皮膚、皮下及腰背筋膜，將導(dǎo)針沿最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙斜向內(nèi)側(cè)插入(見(jiàn)圖1)，抵達(dá)椎板外側(cè)。沿導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠埽h(huán)繞鈍性剝離，最后插入可擴(kuò)張微創(chuàng)通道并連接自由臂固定，安置冷光源。清理局部殘余軟組織，顯露病變節(jié)段椎板外緣和上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)無(wú)誤后在病變節(jié)段上、下椎體雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘(共8枚)。在一側(cè)切除部分椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣和黃韌帶，徹底減壓。將神經(jīng)根和硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)，徹底清除椎間盤和軟骨終板，向椎間隙內(nèi)置入3枚填實(shí)自體碎骨塊的合適高度的椎間融合器。同法在對(duì)側(cè)完成減壓。如為單側(cè)癥狀，則對(duì)側(cè)不予減壓，僅行螺釘內(nèi)固定。如為腰椎滑脫癥患者，注意松解雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。在置入椎間融合器撐開椎間隙后，如滑脫仍未復(fù)位，可通過(guò)長(zhǎng)臂椎弓根釘系統(tǒng)對(duì)滑脫進(jìn)一步撐開復(fù)位。最后以裁剪并預(yù)彎的鈦棒連接雙側(cè)椎弓根釘，加壓固定，探查無(wú)活動(dòng)性出血后，置入引流管，逐層縫合切口(見(jiàn)圖2)。② PLIF組：取后正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，自棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌至腰椎小關(guān)節(jié)突與橫突交界處，用單齒鉤撐開器將兩側(cè)肌肉組織撐開，顯露病變節(jié)段，透視定位準(zhǔn)確后在病變節(jié)段上、下椎體雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘(共8枚)。切除病變椎間隙上位椎體的棘突和部分椎板、增生肥厚的黃韌帶以及下位椎體上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣部分，徹底減壓。后續(xù)處理同MIS-TLIF組。

圖1 MIS-TLIF手術(shù)入路

1.3 觀察指示與療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)。術(shù)前和術(shù)后6、12個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的腰背和下肢疼痛；采用ODI評(píng)分進(jìn)行功能障礙評(píng)定；采用SF-36量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

表1 兩組患者一般資料比較

圖2 MIS-TLIF過(guò)程 A.用自制定位器進(jìn)行術(shù)前定位；B.用自制定位器輔助皮膚標(biāo)記；C.置入椎間融合器；D.放置定位針；E.椎弓根螺釘置入后(側(cè)位)；F.椎弓根螺釘置入后(正位)

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，PLIF組隨訪12～20個(gè)月，MIS-TLIF組隨訪13～21個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腰背疼痛VAS評(píng)分、下肢疼痛VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、ODI評(píng)分兩組術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月下肢疼痛VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、ODI評(píng)分兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腰背疼痛VAS評(píng)分術(shù)后6個(gè)月兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。PLIF組發(fā)生腦脊液漏3例；MIS-TLIF組發(fā)生腦脊液漏1例，淺表手術(shù)部位感染2例，經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療后痊愈；兩組并發(fā)癥例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)融合失敗的征象，患者均在1年內(nèi)獲得良好的節(jié)段融合。

典型病例見(jiàn)圖3、4。

3 討論

PLIF融合率高，是最常用的術(shù)式，在脊柱后凸畸形的矯正方面較MIS-TLIF更有優(yōu)勢(shì)[7]，但對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根過(guò)度牽拉[8]。MIS-TLIF借助特殊的工作通道并通過(guò)切除單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行椎體間融合，減少了對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉[9]，術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛程度輕、并發(fā)癥少[6]；并且生物力學(xué)也進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式對(duì)椎體后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后椎體穩(wěn)定性好[10]。本研究中MIS-TLIF組術(shù)中出血量及住院時(shí)間均優(yōu)于PLIF組，但在手術(shù)并發(fā)癥方面兩組無(wú)差異，可能與總體病例數(shù)量較少有關(guān)。MIS-TLIF組腰背疼痛VAS評(píng)分、下肢疼痛VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、ODI評(píng)分在術(shù)后6、12個(gè)月隨訪時(shí)較術(shù)前改善明顯，且術(shù)后6個(gè)月腰背疼痛VAS評(píng)分明顯低于PLIF組，推測(cè)是由于軟組織損傷較小，有利于術(shù)后更快地恢復(fù)；但MIS-TLIF因操作更為細(xì)致，故需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。

表2 兩組治療3個(gè)節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖3 MIS-TLIF組患者，男，57歲 A.術(shù)前MRI，顯示L2～5節(jié)段椎管狹窄，神經(jīng)受壓明顯；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定裝置在位，固定穩(wěn)定；C.術(shù)后1個(gè)月切口愈合良好 圖4 PLIF組患者，女，59歲，術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定裝置在位，固定穩(wěn)定

醫(yī)源性神經(jīng)損傷是PLIF和TLIF最常見(jiàn)的并發(fā)癥，放置內(nèi)置物、骨移植、硬脊膜撕裂、術(shù)區(qū)感染等都可損傷神經(jīng)。文獻(xiàn)報(bào)道PLIF和TLIF并發(fā)癥的發(fā)生率8%～80%，并且不包含潛在的假關(guān)節(jié)形成這類并發(fā)癥[11]。Mehta et al[12]發(fā)現(xiàn)PLIF所造成的神經(jīng)損傷(7.8%)高于TLIF(2%)，放置內(nèi)置物導(dǎo)致的神經(jīng)損傷并不多見(jiàn)，但有時(shí)很難明確具體原因。硬脊膜撕裂及腦脊液外漏在TLIF、PLIF和MIS-TLIF中都會(huì)發(fā)生，發(fā)生率2%～14%[13]；術(shù)區(qū)感染導(dǎo)致的神經(jīng)損傷發(fā)生率0～9%[14]。本研究中我們并未觀察到醫(yī)源性神經(jīng)損傷，腦脊液漏PLIF組發(fā)生3例，MIS-TLIF組發(fā)生1例。MIS-TLIF組中2例切口感染(經(jīng)常規(guī)抗菌藥物應(yīng)用均痊愈)，盡管我們考慮有數(shù)種原因(如術(shù)中顯露范圍的大小、手術(shù)方式等)可能會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生，但在MIS-TLIF組中感染原因主要為手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。為了進(jìn)一步明確感染的主要原因，需要更多的病例數(shù)及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

本研究結(jié)果表明，MIS-TLIF治療3節(jié)段退變性腰椎管狹窄癥早期具有與PLIF相同的療效，但MIS-TLIF出血量少、術(shù)后腰背疼痛癥狀改善速度快、住院時(shí)間短。