何幫劍，毛 強(qiáng)，華 江，童培建

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人常見的疾病之一。椎體強(qiáng)化手術(shù)(經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù))因具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解明顯的特點(diǎn)，已作為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常規(guī)方法，但存在骨水泥滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥，尤其對于椎體后壁破裂的壓縮性骨折，滲漏風(fēng)險(xiǎn)更高，限制了其臨床的應(yīng)用[1-2]。隨著材料學(xué)的發(fā)展，一種新型的囊袋加壓椎體成形術(shù)被應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性骨折。2016年6月～2017年2月，我科采用單側(cè)穿刺囊袋加壓椎體成形術(shù)治療35例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者，臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 低能量損傷；② 骨質(zhì)疏松性椎體骨折，MRI檢查表現(xiàn)為新鮮骨折(傷椎T2像及抑脂像呈現(xiàn)高信號)；③ 無神經(jīng)根損傷癥狀；④ 愿意接受局部麻醉椎體強(qiáng)化手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):① 高能量損傷導(dǎo)致的椎體爆裂型骨折；② 有下肢神經(jīng)癥狀或脊髓損傷；③ 陳舊椎體壓縮性骨折；④ 椎體腫瘤、結(jié)核等引發(fā)的椎體壓縮改變；⑤ 合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病，患者無法平臥，無法耐受手術(shù)。本組35例(42個(gè)椎體)，男10例(14椎)，女25例(28椎)，年齡68～85歲。壓縮椎體分布:T72 個(gè)，T84 個(gè)， T92個(gè)，T116個(gè)，T1212 個(gè)，L110個(gè)，L36個(gè)。致傷原因:走路滑倒傷19例，凳(床)滑落傷6例，搬重物扭傷10例。10例(10椎)合并椎體后壁破裂。傷后至手術(shù)時(shí)間3～10 d。本研究采用臺灣中央醫(yī)療器材股份有限公司生產(chǎn)的囊袋加壓椎體成形術(shù)系統(tǒng)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備給予抗骨折疏松治療。采用克氏針定位傷椎及體表定位椎弓根眼，手術(shù)均采用單側(cè)椎弓根(左側(cè)10點(diǎn)鐘或右側(cè)2點(diǎn)鐘)穿刺途徑，同時(shí)根據(jù)MRI信號改變調(diào)整穿刺針位置和角度。

1.3 手術(shù)方法局部浸潤麻醉?；颊吒┡P位，身體中線與手術(shù)床中線一致，用軟墊分別墊于上胸部和恥骨聯(lián)合處以保持呼吸道通暢并獲得椎體的體位復(fù)位。穿刺針達(dá)椎體前中部，側(cè)位到達(dá)椎體的前中1/3，置入工作套筒，建立工作通道。置入精細(xì)鉆并旋轉(zhuǎn)， C臂機(jī)透視正位顯示鉆頭靠近或過椎體中線，側(cè)位接近椎體前緣，拔出鉆頭，置入囊袋再次透視確定囊袋位置佳，去除導(dǎo)針，調(diào)配骨水泥，安裝骨水泥注入裝置。骨水泥拉絲前期即可開始注入，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)灌注裝置6圈，C臂機(jī)透視觀察骨水泥進(jìn)入囊袋情況，然后繼續(xù)灌注，阻力逐漸增加至突然阻力釋放。C臂機(jī)透視觀察囊袋加壓撐開情況，根據(jù)骨水泥外滲情況再旋轉(zhuǎn)灌注裝置1～2圈，每旋轉(zhuǎn)1圈均須透視，發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散良好即可停止灌注。灌注完成后插入推桿，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)取出囊袋連接桿，拔出裝置。攝正、側(cè)位DR片檢查以防止骨水泥滲漏，常規(guī)消毒，穿刺孔予以無菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理去枕平臥6 h，心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1天帶腰圍下床活動，攝胸腰椎正、側(cè)X線片復(fù)查，觀察囊袋位置及椎體高度恢復(fù)情況。繼續(xù)予以抗骨質(zhì)疏松治療?；颊哂谛g(shù)后1周內(nèi)出院，術(shù)后門診定期隨訪。

1.5臨床觀察和療效評價(jià)① 手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，有無骨水泥滲漏及肺栓塞發(fā)生；② 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用VAS評分評估疼痛緩解情況；③ 攝正、側(cè)位X線片及行CT檢查測量傷椎椎體前緣(中間)高度比[傷椎前緣(中間)高度比=傷椎前緣(中間)高度/傷椎上下椎體前緣(中間)高度的平均值×100%]及Cobb 角。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24(17.00±3.33)個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間35～96(52.20±15.59)min，術(shù)中出血量2～15(6.06±2.66)ml。術(shù)中1例在骨水泥固化后無法順利旋出囊袋連接桿，最終將囊袋尾栓拔出。無一例發(fā)生骨水泥滲漏和肺栓塞。

2.2 療效評價(jià)見表1。術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評分、傷椎椎體高度比、Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),但術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，1例患者因輕微外傷再次發(fā)生鄰近椎體骨折，再次予以囊袋加壓椎體成形術(shù)，術(shù)后患者疼痛緩解(VAS評分1分)，恢復(fù)良好。

表1 手術(shù)前后臨床療效比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

圖1 患者，女，82歲，扭傷致胸背部疼痛1 d入院，查體:胸背部輕度后凸畸形，T8椎體壓痛(+)，叩擊痛(+)，雙下肢血運(yùn)感覺正常，采用單側(cè)穿刺囊袋加壓椎體成形術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示T8椎體壓縮性改變；B.術(shù)前MRI，顯示T8椎體骨折；C.術(shù)中正、側(cè)位透視工作套管過椎弓根透視像,位置良好；D.術(shù)中側(cè)位骨鉆工作后透視,位置良好； E.術(shù)中側(cè)位置入骨水泥囊袋透視像，囊袋位置佳； F.術(shù)中側(cè)位囊袋加壓椎體成形,骨水泥囊袋內(nèi)彌散情況; G.術(shù)中側(cè)位透視囊袋進(jìn)一步加壓, 骨水泥滲出骨囊袋后彌散,可見位置良好;H.術(shù)中透視未見骨水泥滲漏，骨水泥彌散良好;I.術(shù)后1個(gè)月正、側(cè)位X線片，顯示骨水泥彌散良好，無骨水泥滲漏

2.3 典型病例見圖1。

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)因具有獨(dú)特的優(yōu)勢及顯著的療效,逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方案[3]，但這兩種手術(shù)方法均存在骨水泥滲漏的缺點(diǎn)。近年來隨著材料學(xué)的發(fā)展，新型的VESSEL-X 囊袋成形術(shù)逐漸應(yīng)用，薛海鵬 等[4]報(bào)道了46例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂骨折患者采用 VESSEL-X系統(tǒng)編織囊袋擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)取得了較好的臨床效果。Chen et al[5]的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，經(jīng)皮椎體成形術(shù)的滲漏發(fā)生率為 6.67%，經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)的滲漏發(fā)生率為 3.33%，囊袋成形術(shù)未發(fā)生滲漏。 本組42個(gè)椎體中有10個(gè)椎體為椎體后壁破裂型骨折，均順利完成了囊袋加壓成形術(shù)，無一例發(fā)生骨水泥滲漏，表明囊袋加壓對以往被認(rèn)為是椎體強(qiáng)化術(shù)禁忌證的椎體后壁破裂的壓縮骨折依然是適用的。這可能是由于囊袋的限制，骨水泥可分次分層進(jìn)入囊袋，緩慢加壓擴(kuò)張椎體，當(dāng)囊袋完全填滿后不再膨脹，囊袋張開后可形成網(wǎng)孔，骨水泥緩慢從網(wǎng)孔滲出，并與周邊椎體骨質(zhì)粘合，同時(shí)后方又有螺桿設(shè)計(jì)防止水泥向椎體后壁滲漏，提高了手術(shù)的安全性。我們采用單側(cè)椎弓根穿刺技術(shù)，較雙側(cè)穿刺縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低了手術(shù)耗材費(fèi)用，術(shù)后VAS評分均較術(shù)前明顯改善，患者傷椎椎體高度得到了有效恢復(fù)，效果顯著。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn):① 利用骨水泥直接擴(kuò)張囊袋，無需等待骨水泥固化，操作簡便，有效縮短了手術(shù)時(shí)間。本組第1例操作時(shí)由于對該特性不熟悉，等待骨水泥固化后再去逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)取出囊袋連接桿，發(fā)生連接桿與骨水泥牢固粘合，最終只得將囊袋尾栓拔出，所幸未對患者造成傷害。② 為后壁破裂型椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行椎體強(qiáng)化術(shù)提供了可能，減少了患者的痛苦。③ 理論上減少了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)中球囊移除時(shí)造成的空腔效應(yīng)，在減少椎體高度丟失方面，較經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)更有優(yōu)勢，但需進(jìn)一步證實(shí)。④ 獨(dú)特的“洋蔥效應(yīng)”[6]降低了骨水泥滲漏概率，提高了手術(shù)安全性。⑤ 術(shù)中無需使用造影劑，為部分造影劑過敏患者提供了另一種選擇。

綜上所述，單側(cè)穿刺囊袋加壓椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折具有微創(chuàng)、骨水泥滲漏率低、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但其安全性仍需大樣本進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察。