劉斐

（河南電力醫(yī)院外三科 鄭州450006）

手部皮膚軟組織缺損是臨床常見(jiàn)手外科疾病之一，患者多伴有神經(jīng)、肌腱、骨組織受損或裸露，且手部皮膚軟組織具有特殊性，術(shù)中無(wú)法直接給予其縫合操作，因此結(jié)合患者的實(shí)際情況選取合適的手術(shù)方式至關(guān)重要。針對(duì)該類(lèi)患者的治療，臨床多在急診清潔創(chuàng)面后且病情相對(duì)穩(wěn)定情況下實(shí)施皮瓣移植手術(shù)治療，該手術(shù)方式雖已廣泛應(yīng)用，但其對(duì)手術(shù)操作者要求較高，若操作不慎，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如感染、血管痙攣、血栓等，極大程度降低皮瓣成活率[1]。故如何有效修復(fù)受損創(chuàng)面及重建手部組織功能，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生是臨床治療中關(guān)注的重點(diǎn)[2～3]。本研究對(duì)手部皮膚軟組織缺損患者實(shí)施當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合游離皮瓣移植術(shù)治療，取得了顯著效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年4 月～2018 年4 月收治的手部皮膚軟組織缺損患者68 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各34 例。對(duì)照組男28例，女6 例；年齡25～68 歲，平均（40.19±4.53）歲；左手10 例，右手24 例；受損部位：拇指21 例，中指2 例，食指9 例，環(huán)指2 例；合并拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折2例；受損原因：切割傷12 例，壓砸傷22 例。觀察組男25 例，女9 例；年齡26～65 歲，平均（42.02±4.46）；左手11 例，右手23 例；受損部位：拇指24例，中指1 例，食指7 例，環(huán)指2 例；合并拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折3 例；受損原因：切割傷15 例，壓砸傷19 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：受損面積在1 cm×2 cm至3 cm×6 cm 之間；患者及家屬知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能較差者；精神疾病且溝通困難者；伴有心肺腎等器官疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均在入院后對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)的清創(chuàng)處理，并使用人工皮膜進(jìn)行包裹，7 d后行游離皮瓣移植術(shù)治療。手術(shù)操作如下：協(xié)助患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)及腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。使用生理鹽水將創(chuàng)面壞死組織進(jìn)行徹底清洗，使其充分暴露新鮮肉芽組織，測(cè)量創(chuàng)面大小，暴露受損部位主要神經(jīng)或血管。切取下肢或足部皮瓣組織（注意面積略大于受損部位），將游離皮瓣置于受損創(chuàng)面，先行簡(jiǎn)單縫合操作進(jìn)行固定，截取長(zhǎng)度合適的血管，再于顯微鏡下將血管與神經(jīng)吻合，檢查皮瓣血液循環(huán)正常后，常規(guī)行皮瓣縫合。下肢或足部供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚皮片縫合修復(fù)。術(shù)后均接受常規(guī)抗感染、抗血管痙攣及抗凝藥物治療，并使用烤燈定時(shí)照射皮瓣，根據(jù)患者實(shí)際情況于術(shù)后10 d 停止烤燈照射，開(kāi)始下地活動(dòng)。觀察組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d 開(kāi)始應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療。組方：當(dāng)歸12 g、桂枝9 g、白芍9 g、細(xì)辛3 g、大棗12 g、通草6 g、炙甘草6 g。每日1 劑，分別于早晚2 次服用，持續(xù)用藥1 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）皮瓣成活率比較。術(shù)后1 周將皮瓣成活情況分為完全成活、部分壞死及完全壞死。完全成活：皮瓣及供區(qū)功能完全恢復(fù)，皮瓣質(zhì)地、顏色、溫度及彈性均已恢復(fù)正常；部分壞死：皮瓣或供區(qū)功能出現(xiàn)少許壞死，顏色、溫度、質(zhì)地及彈性恢復(fù)較差；完全壞死：皮瓣及供區(qū)神經(jīng)及供血功能無(wú)反應(yīng)，皮瓣顏色呈灰暗或發(fā)紺且無(wú)溫度[4]。（2）觀察術(shù)后皮瓣感染、血管痙攣、血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣成活率比較 觀察組皮瓣成活率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組皮瓣成活率比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣移植術(shù)已廣泛應(yīng)用于手部皮膚軟組織受損治療中[5]。該手術(shù)操作過(guò)程中，可按照患者手部創(chuàng)面受損形狀靈活選取游離皮瓣，具有供區(qū)選擇范圍廣且血供豐富等特點(diǎn)，利于手部神經(jīng)功能及外觀的恢復(fù)，且諸多游離皮瓣均以動(dòng)脈穿支血管為結(jié)締，在不損傷供區(qū)功能的情況下，還可有效預(yù)防供區(qū)外觀的恢復(fù)。但該手術(shù)方式對(duì)手術(shù)操作者具有較高要求，術(shù)中需準(zhǔn)確吻合血管及神經(jīng)，預(yù)防術(shù)后皮瓣發(fā)生缺血性壞死；術(shù)后需告知患者臥床休息，預(yù)防血液多呈現(xiàn)高凝現(xiàn)象而引發(fā)的血栓栓塞；同時(shí)術(shù)后的疼痛可極大程度引起血管痙攣，進(jìn)而產(chǎn)生皮瓣壞死；術(shù)后感染也不容小覷，是導(dǎo)致皮瓣壞死的重要因素之一。因此，患者實(shí)施游離皮瓣移植術(shù)后，需及時(shí)進(jìn)行抗凝、抗感染及抗血管痙攣相關(guān)治療，提高皮瓣成活率，減少并發(fā)癥[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣成活率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)手部軟組織受損患者實(shí)施游離皮瓣移植術(shù)聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯治療，可有效提高術(shù)后皮瓣成活率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手部遭到創(chuàng)傷后筋骨斷離，神經(jīng)受損，血不循經(jīng)溢于脈外；而長(zhǎng)時(shí)間臥床休息可致瘀血內(nèi)阻，新血不生；加之手部外露，易受寒氣侵襲，以致血虛血瘀證的形成?！秱摗繁尕赎幉∶}證并治中指出，當(dāng)歸四逆湯可用于治療“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”的血虛寒厥證。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血；桂枝溫經(jīng)通脈；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，可助當(dāng)歸補(bǔ)益營(yíng)血；細(xì)辛溫經(jīng)散寒；炙甘草、大棗益氣健脾養(yǎng)血；通草通利血脈，可助血行。諸藥共奏溫陽(yáng)散寒、養(yǎng)血通脈之效，且具有溫而不燥、補(bǔ)而不滯等特點(diǎn)[7]。現(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸四逆湯不僅具有擴(kuò)張血管、緩解血液黏度的效果，還具有鎮(zhèn)痛、消炎作用[8]。綜上所述，對(duì)手部軟組織受損患者實(shí)施游離皮瓣移植術(shù)聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯治療，可有效提高術(shù)后皮瓣成活率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。