魏曉蕾 王俊紅

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 洛陽(yáng)471003）

膿毒癥屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征，是創(chuàng)傷、感染、休克等疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，會(huì)加重病情，引發(fā)多器官功能障礙、低血壓、組織灌注不足等表現(xiàn)，造成患者死亡[1]。該疾病的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，與凝血功能障礙、免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)失控等密切相關(guān)，因此治療膿毒癥時(shí)需保護(hù)凝血功能，抑制炎癥介質(zhì)水平[2～3]。目前，臨床主要通過連續(xù)性血液凈化治療該疾病，而在凈化血液過程中是否使用低分子肝素尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究旨在對(duì)低分子肝素對(duì)膿毒癥患者炎癥介質(zhì)及凝血功能的影響進(jìn)行探究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年4 月我院收治的80 例膿毒癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各40 例。對(duì)照組男21 例，女19 例；年齡23～74 歲，平均年齡（56.43±2.52）歲；原發(fā)病：急性胰腺炎3 例，呼吸系統(tǒng)感染22 例，尿路感染8例，敗血癥2 例，多發(fā)性創(chuàng)傷5 例。研究組男24 例，女16 例；年齡24～74 歲，平均年齡（56.50±2.14）歲；原發(fā)病：急性胰腺炎4 例，呼吸系統(tǒng)感染21 例，尿路感染7 例，敗血癥3 例，多發(fā)性創(chuàng)傷5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；心率＞90 次/min，體溫＞38℃或＜36℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L，收縮壓＜90 mm Hg，平均動(dòng)脈壓＜70 mm Hg；患者知情研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；治療前2 d 服用抗凝藥物者；腦出血、腦外傷、消化道出血者；精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組均給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持酸堿平衡、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療，并經(jīng)股靜脈置管進(jìn)行血液凈化治療，凈化儀器為血濾機(jī)（美國(guó)百特Aqurius型）、血濾器（HF1200 聚砜膜），設(shè)置為連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過，以200～250 ml/min 的血流速凈化，用前稀釋方式輸入置換液，3～4 L/h。對(duì)照組在治療期間不使用低分子肝素。研究組在血液凈化時(shí)使用低分子肝素鈣注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060191），首次皮下注射2 500 IU，維持劑量為200～400 IU/h，療程為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組治療前后的炎癥介質(zhì)水平，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6），所用儀器為BIO-BAD 全自動(dòng)酶標(biāo)儀，試劑盒來自武漢博士得生物工程有限公司。（2）采用全自動(dòng)血凝分析儀（ACL TOP700）對(duì)兩組治療前后的凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)比較 治療前，兩組IL-6、CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、CRP 水平均較治療前降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)比較

表1 兩組炎癥介質(zhì)比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 IL-6（ng/L） CRP（mg/L）對(duì)照組40治療前495.28±42.15142.59±25.31研究組40492.37±42.11141.62±22.36 t 0.3090.182 P 0.7580.856對(duì)照組40治療后412.34±12.49*84.59±19.27*研究組40352.10±11.25*62.38±16.28*t 22.6655.568 P 0.0000.000

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組APTT、PT、PLT、FIB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組APTT、PT、PLT、FIB 水平均較治療前改善，且研究組PLT 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間APTT、PT、FIB 水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

表2 兩組凝血功能比較

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 APTT（s） PT（s） PLT（×109/L） FIB（g/L）對(duì)照組40治療前58.96±27.4017.53±3.0693.50±22.171.47±0.92研究組4058.94±27.4317.62±3.1194.50±20.351.48±0.12 t 0.0030.1310.2100.068 P 0.9970.8970.8340.946對(duì)照組40治療后43.57±15.13*14.20±2.53*112.50±30.70*3.19±0.94*研究組4043.60±14.28*13.50±4.15*146.58±35.62*3.25±1.05*t 0.0090.9114.5840.269 P 0.9930.3650.0000.788

3 討論

目前膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，涉及多個(gè)方面，如基因多態(tài)性、組織損傷、免疫功能障礙、機(jī)體對(duì)不同病原體的異常反應(yīng)等[5～6]。膿毒癥主要是由于炎癥介質(zhì)反應(yīng)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞凝血系統(tǒng)，消耗內(nèi)源性抗凝因子，使機(jī)體微循環(huán)產(chǎn)生血栓，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體組織缺氧，發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能障礙，是較難治療的危重癥疾病。在膿毒癥發(fā)病過程中，炎癥介質(zhì)會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞生理性抗凝機(jī)制，異常激活外源性凝血機(jī)制，而凝血機(jī)制的激活會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。因此在治療膿毒癥時(shí)，需在抵抗炎癥反應(yīng)的同時(shí)保護(hù)凝血功能，從而加強(qiáng)療效，促進(jìn)康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組（P＞0.05）；兩組治療后APTT、PT、PLT、FIB 水平均較治療前改善，且研究組PLT 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。說明低分子肝素可降低膿毒癥患者的炎癥介質(zhì)水平，改善其凝血功能。血液凈化治療可有效去除膿毒癥患者的代謝廢物、水分、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)，清除血液循環(huán)中的促炎因子，從而使腎臟負(fù)擔(dān)減輕，降低炎癥反應(yīng)，為藥物治療提供良好的基礎(chǔ)[7]。而低分子肝素屬于抗凝血藥物，從肝素降解中得到，具有半衰期長(zhǎng)、注射吸收好、生物利用度高等優(yōu)勢(shì)，其與血管內(nèi)皮細(xì)胞親和力低，不影響血小板功能，抗凝效果顯著，不僅具有較低的抗凝血因子Ⅱa 活性，還有較高的抗凝血因子Xa 活性與抗凝血酶活性[8]。且低分子肝素可以下調(diào)炎癥介質(zhì)的表達(dá)水平，降低白細(xì)胞的激活速度和黏附程度，抑制補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，抑制失控的炎癥反應(yīng)，減少出血發(fā)生。戴琳琳等[9]也在相關(guān)研究中表明，低分子肝素可以抑制炎癥介質(zhì)IL-6 觸發(fā)的炎癥“瀑布效應(yīng)”，降低炎癥對(duì)機(jī)體各臟器的傷害程度，防止其異常激活凝血系統(tǒng)，改善機(jī)體的微循環(huán)，延緩多器官衰竭的發(fā)生，且安全性較高，不良反應(yīng)較輕，有推廣價(jià)值。兩組治療后APTT、PT、FIB 比較無(wú)明顯差異，可能與低分子肝素可以糾正凝血功能障礙、改善微循環(huán)、保護(hù)內(nèi)皮功能相關(guān)。李新等[10]也在研究中表明機(jī)體代償后會(huì)延長(zhǎng)APTT、PT 等，造成凝血功能異常，而低分子肝素可以糾正凝血功能障礙，與本研究結(jié)果一致。綜上所述，低分子肝素可降低膿毒癥患者的炎癥介質(zhì)水平，改善患者的凝血功能，促進(jìn)患者康復(fù)。