趙建文 華雪鋒

（河南省舞鋼市人民醫(yī)院泌尿外科 舞鋼462500）

膀胱癌發(fā)病率占世界范圍內(nèi)全身惡性腫瘤第11 位，多發(fā)于男性，無年齡段限制，多數(shù)國家90%以上為移行細胞癌，而非肌層浸潤性膀胱癌（Non-muscle Invasive Bladder Cancer,NMIBC）約占初發(fā)膀胱腫瘤的70%[1～2]。臨床主要診斷、治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，但仍存在切除過深、腫瘤殘余、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率較高、復(fù)發(fā)率高等問題[3]。故需尋找更為有效的治療方案。隨著手術(shù)方式、理念的不斷創(chuàng)新，臨床出現(xiàn)較多的治療方案，但療效各異，仍需進行進一步研究。本研究選取我院收治的92 例NMIBC 患者為研究對象，旨在探討經(jīng)尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)對患者術(shù)后康復(fù)及復(fù)發(fā)率的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月～2018 年6月收治的NMIBC 患者92 例為研究對象，依據(jù)手術(shù)方式不同分為電切組和剜除組各46 例。剜除組女10 例，男36 例；年齡25～70 歲，平均年齡（47.51±11.23）歲；腫瘤直徑0.6～4.0 cm，平均（2.20±0.76）cm；腫瘤數(shù)目1～4 個，平均（2.43±0.70）個；腫瘤分期：Ta 期22 例，T1 期24 例。電切組女11 例，男35例；年齡25～71 歲，平均年齡（47.95±11.46）歲；腫瘤直徑0.6～3.5 cm，平均（2.13±0.71）cm；腫瘤數(shù)目1～4 個，平均（2.58±0.97）個；腫瘤分期：Ta 期25例，T1 期21 例。兩組一般資料（性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分期等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為NMIBC；處于腫瘤分期Ta～T1 期；患者知曉本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；伴有嚴重凝血功能障礙者；合并麻醉禁忌證者；伴有其他惡性腫瘤者。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均經(jīng)?？茣\予以擴冠、改善循環(huán)、抗感染、降血糖等處理。

1.3.1 剜除組 予以經(jīng)尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)治療。具體步驟如下：選司邁等離子電切設(shè)備及5F 等離子柱狀電極。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，置入尿道司邁等離子電切鏡，電切功率設(shè)置為60 W，電凝功率設(shè)置為30 W，給予生理鹽水持續(xù)灌洗，使膀胱適當(dāng)充盈，于鏡下探查腫瘤部位、數(shù)目、大小，利用等離子柱狀電極沿腫瘤基底邊緣約1 cm位置以“點踩方式”將膀胱黏膜直至膀胱壁肌層切開，由腫瘤外側(cè)至中心位置利用邊切邊推抬方式進行剝離，直到完整剝除腫瘤，使用吸引裝置將已切除腫瘤組織進行沖洗，術(shù)后置入三腔導(dǎo)尿管，低?；颊咝g(shù)后立即予以50 mg 吡柔比星進行1 次膀胱灌注，需繼續(xù)保持膀胱灌注化療。術(shù)后3 個月復(fù)查泌尿系彩超，6 個月復(fù)查膀胱鏡。

1.3.2 電切組 予以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療。具體步驟如下：運用司邁等離子電切設(shè)備，行硬膜外麻醉，患者取截石位，電切功率設(shè)置為140 W，電凝功率設(shè)置為60 W，給予生理鹽水持續(xù)灌洗，使膀胱適當(dāng)充盈，觀察腫瘤位置、數(shù)目、大?。粚τ谳^小的表淺有細蒂的腫瘤，從基底位置開始剝離，完整切除整塊腫瘤，切除深度至肌層，利用沖洗裝置對已切除腫瘤組織進行沖洗；對于較大的腫瘤，首先從一側(cè)開始切除，將瘤體變小使瘤蒂顯露，隨后電切至膀胱基層，切除范圍至腫瘤周圍2 cm。術(shù)后置入三腔導(dǎo)尿管，低危者除術(shù)后立即予以50 mg 吡柔比星進行1次膀胱灌注，中/高危者除術(shù)后立即予以50 mg 吡柔比星進行1 次膀胱灌注外，仍需繼續(xù)保持膀胱灌注化療。術(shù)后3 個月復(fù)查泌尿系彩超，6 個月復(fù)查膀胱鏡。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、住院時長、膀胱沖洗時長。（2）隨訪1 年，比較兩組腫瘤復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為再次在膀胱中發(fā)現(xiàn)腫瘤。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以描述，行t 檢驗，計數(shù)資料以率描述，行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時長比較無顯著性差異（P＞0.05）；剜除組術(shù)中出血量少于電切組，住院時長、膀胱沖洗時長短于電切組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 手（術(shù)m時in）長 術(shù)中（m出l）血量 住（院d時）長膀胱（沖h洗）時長剜除組4617.15±5.037.84±1.353.23±1.1824.23±8.66電切組4617.82±4.8318.46±6.275.49±1.8148.23±6.75 t 0.65211.2307.09414.825 P 0.516＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 剜除組膀胱穿孔發(fā)生率為2.17%、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為2.17%，低于電切組的17.39%、19.57%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1 年，剜除組失訪2例，電切組失訪3 例。剜除組復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)率為9.09%（4/44）；電切組復(fù)發(fā)13 例，復(fù)發(fā)率為30.23%（13/43）。兩組復(fù)發(fā)率比較差異明顯，χ2=6.183，P=0.013。

3 討論

膀胱癌屬于常見威脅患者生命安全的腫瘤性疾病，病因尚未明確，發(fā)病機制較為復(fù)雜，具有較高復(fù)發(fā)率，臨床多采用手術(shù)治療，而反復(fù)手術(shù)極大增加患者痛苦，且增加手術(shù)難度性[4～5]。因此，尋找更為有效的手術(shù)方案具有重要意義。隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于各種疾病的臨床治療。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)屬于常用NMIBC 治療術(shù)式，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點，但術(shù)中對基底組織層次難以分清，極易導(dǎo)致切除過深或腫瘤殘余，進而增加閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險，且為降低復(fù)發(fā)率常需進行二次電切術(shù)，效果確切，但不良事件較多[6～7]。因此，仍需繼續(xù)創(chuàng)新治療方案，提高手術(shù)安全性及有效性。

本研究結(jié)果顯示，剜除組術(shù)中出血量少于電切組，住院時長、膀胱沖洗時長短于電切組，膀胱穿孔發(fā)生率、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于電切組（P＜0.05）。說明與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比，經(jīng)尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)可縮短患者住院時間，改善手術(shù)情況，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因如下：（1）電切時靶組織外表溫度為40～70℃，同時可產(chǎn)生電磁波及焦耳熱，利于凝固有機分子鍵斷裂組織創(chuàng)面的蛋白質(zhì)，有助于封閉血管，進而減少出血量；（2）電極頭可準(zhǔn)確切割病變部位，術(shù)者控制切口深度，極易發(fā)現(xiàn)淺肌層，進而降低膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生率；（3）切除腫瘤時由外向內(nèi)邊切邊推抬，有助于完整切除腫瘤，減少腫瘤殘余，進而降低復(fù)發(fā)率，且術(shù)中未直接對腫瘤組織進行切除，可降低粉碎瘤體過程中的種植，進一步降低復(fù)發(fā)率。但經(jīng)尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)對于膀胱前壁、頂部腫瘤切除時，操作難度增大，仍需進一步改進器械及提高手術(shù)技術(shù)。綜上所述，與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比，非肌層浸潤性膀胱癌患者行經(jīng)尿道等離子柱狀電極膀胱腫瘤剜除術(shù)治療，可顯著縮短住院時間，改善手術(shù)情況，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。