崔新華 邢雪姣 郭中帥 趙澤 周俊鋒 林棟

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院骨一科 焦作454150）

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎屬于臨床常見疾病，多采用保守治療，但晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎需采用外科手術(shù)治療[1～2]。晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)臨床多采用開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，療效較為顯著，但具有較大創(chuàng)傷性，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，且術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后效果欠佳，該術(shù)式臨床應(yīng)用具有局限性[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、對周圍結(jié)構(gòu)破壞小、預(yù)后效果較好等優(yōu)勢[4]。由于我國關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)用較晚，與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具體效果如何還需進一步研究。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年1月收治的晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者44 例，依據(jù)手術(shù)方案不同分為微創(chuàng)組與開放組，各22 例。微創(chuàng)組男12 例，女10 例；年齡20～75 歲，平均（47.58±13.70）歲；創(chuàng)傷部位：左踝9 例，右踝13 例；病程5～17 年，平均（11.05±2.97）年。開放組男13 例，女9 例；年齡20～76 歲，平均（48.02±13.98）歲；創(chuàng)傷部位：左踝12 例，右踝10 例；病程5～18 年，平均（11.52±3.23）年。兩組一般資料（年齡、創(chuàng)傷部位、性別、病程）均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床查體、X 線、CT 檢查確診為晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎；無手術(shù)禁忌證；無凝血障礙；患者對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有軟組織、關(guān)節(jié)感染；伴有風(fēng)濕性疾??；妊娠期或哺乳期；伴有嚴重腎、肝、心等臟器功能異常；合并嚴重認知、精神障礙。

1.3 治療方法 兩組術(shù)前完善相關(guān)檢查。

1.3.1 開放組 予以開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。仰臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)皮膚消毒，在外踝中心上方3～5 cm 位置沿腓骨方向向下作約10 cm 縱切口，若有必要可將切口延伸至足外側(cè)第4 跖骨位置；在脛腓聯(lián)合上方將腓骨截斷，充分顯露踝關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)周圍軟骨、滑膜、纖維瘢痕組織，對于關(guān)節(jié)面嚴重不平整或關(guān)節(jié)內(nèi)存有多余骨組織者，將多余關(guān)節(jié)軟骨、骨組織切除，予以微骨折處理直到骨組織出現(xiàn)滲血情況；取生理鹽水反復(fù)沖洗，促使踝關(guān)節(jié)處于外旋5°～10°、外翻0°～5°、背屈0°；確認脛骨、距骨良好對合后，在外踝關(guān)節(jié)外側(cè)進行局部植骨，經(jīng)皮在踝關(guān)節(jié)脛骨前后兩側(cè)位置將導(dǎo)針打入，在距骨鉆入空心螺釘對關(guān)節(jié)面進行加壓固定；逐層縫合，術(shù)后常規(guī)引流，石膏固定。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 微創(chuàng)組 采用關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。仰臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)皮膚消毒，采用關(guān)節(jié)鏡外踝關(guān)節(jié)中心位置微創(chuàng)入路；用常規(guī)注射器對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)穿刺，回抽未發(fā)現(xiàn)血液后在關(guān)節(jié)位置注入生理鹽水20 ml，充盈關(guān)節(jié)，在穿刺點將2.9 mm 廣角關(guān)節(jié)鏡置入，探查踝關(guān)節(jié)；在關(guān)節(jié)鏡提供視野下，對關(guān)節(jié)表面增生骨組織、滑膜、關(guān)節(jié)表面附著纖維瘢痕組織有層次性清除，清晰暴露關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)后，將電動刨骨刀經(jīng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)置入，清理距骨、脛骨關(guān)節(jié)軟骨直到滲血，采用生理鹽水進行反復(fù)沖洗，并將踝關(guān)節(jié)置于外旋5°～10°、外翻0°～5°、背屈0°；分別在內(nèi)外踝將2 枚螺釘交叉置入距骨內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，在踝關(guān)節(jié)脛骨前后兩側(cè)將導(dǎo)針打入，經(jīng)空心螺釘置入距骨內(nèi)對關(guān)節(jié)面進行固定加壓，保證距骨、脛骨關(guān)節(jié)嵌合緊密；用生理鹽水進行反復(fù)沖洗，常規(guī)引流，術(shù)畢。術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時長、術(shù)中失血量）及康復(fù)情況（術(shù)后住院時間、關(guān)節(jié)融合時間）。（2）采用美國骨科足踝協(xié)會踝-后足評分量表（AOFAS 評分）評估兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，共9 項，滿分100 分，≥90 分為優(yōu)；75～89分為良；50～74 分為一般；≤49 分為差。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括創(chuàng)口感染、神經(jīng)損傷、畸形愈合。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及康復(fù)情況比較 微創(chuàng)組手術(shù)時長、術(shù)后住院時間、關(guān)節(jié)融合時間短于開放組，術(shù)中失血量少于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)及康復(fù)情況比較

表1 兩組手術(shù)及康復(fù)情況比較

組別 n 手（術(shù)m時in）長 術(shù)中（m失l）血量 術(shù)時后間（住d院）關(guān)節(jié)（融周合）時間微創(chuàng)組22124.43±6.1262.87±3.826.20±2.4110.65±2.01開放組22147.24±6.8099.30±4.538.32±2.7914.87±2.29 t 11.69528.8362.6976.496 P＜0.001＜0.0010.010＜0.001

2.2 兩組AOFAS 評分比較 術(shù)前，兩組AOFAS評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6 個月，兩組AOFAS 評分高于術(shù)前，且微創(chuàng)組高于開放組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月AOFAS 評分比較（分，

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 個月AOFAS 評分比較（分，

組別 n術(shù)前 術(shù)后6 個月 t P微創(chuàng)組2240.57±1.9575.38±2.6849.263＜0.001開放組2240.89±1.8669.94±2.5443.281＜0.001 t 0.5576.910 P 0.581＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于開放組的36.36%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊炎癥、滑膜增生、軟骨破壞等，進而影響患者日常生活，臨床多采用手術(shù)治療[5]。開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效改善癥狀，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，但易引發(fā)創(chuàng)口感染、關(guān)節(jié)融合失敗等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果[6]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸開展，具有并發(fā)癥發(fā)生率較低、關(guān)節(jié)融合率較高、出血少、創(chuàng)口小等優(yōu)勢，逐漸成為晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎主要治療術(shù)式[7]。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時長、術(shù)后住院時間、關(guān)節(jié)融合時間短于開放組，術(shù)中失血量少于開放組，術(shù)后6 個月AOFAS 評分高于開放組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組（P＜0.05），說明關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能改善患者手術(shù)及康復(fù)情況，有利于患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。分析其原因如下：（1）關(guān)節(jié)鏡可提供清晰視野，有效避免造成不必要損傷，有利于減少失血量。（2）微創(chuàng)入路可減小切口，有利于切口恢復(fù)，且還可有效降低創(chuàng)口感染發(fā)生風(fēng)險，有助于關(guān)節(jié)融合，從而縮短住院時間。（3）術(shù)中固定通過踝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)進行，血管較少，對局部血運影響較小，有助于促進患者骨性愈合。（4）術(shù)中清除多余骨組織在關(guān)節(jié)鏡直視下進行，確保脛骨、距骨關(guān)節(jié)面可良好對線，加之內(nèi)固定牢固性，可顯著縮短關(guān)節(jié)融合時間。運用時需注意以下幾點：（1）不適用于嚴重踝關(guān)節(jié)畸形、距骨壞死者；（2）術(shù)中嚴格保持踝關(guān)節(jié)中立位，避免導(dǎo)致畸形；（3）主刀醫(yī)師需熟練掌握踝關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)，能有效降低對血管、神經(jīng)的損傷。綜上所述，與開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下外踝中心微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)用時更短，患者失血量更少，恢復(fù)時間更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。