黃磊 李向陽(yáng) 張偉軍

（1 江西省贛州市定南縣第一人民醫(yī)院骨科 定南341900；2 江西省贛州市中醫(yī)院影像科 贛州341000）

跟骨骨折是一種常見(jiàn)的跗骨骨折，多為移位骨折并累及關(guān)節(jié)面，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療容易并發(fā)關(guān)節(jié)炎，致殘率較高[1]。目前，臨床治療跟骨骨折的主要方式有保守治療和手術(shù)治療兩種，其中保守治療雖然無(wú)創(chuàng)傷，但易出現(xiàn)復(fù)位欠佳、關(guān)節(jié)面不平整等情況，術(shù)后足跟痛、走路困難等后遺癥發(fā)生率較高，因此臨床醫(yī)師多推薦進(jìn)行手術(shù)治療[2～3]。撬撥復(fù)位石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、空心釘內(nèi)固定等均為治療跟骨骨折的常用術(shù)式，效果有一定差異[4]。研究不同手術(shù)方式治療跟骨骨折的臨床優(yōu)劣勢(shì)對(duì)提升患者預(yù)后具有重要意義。我院經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，采用透視下撬撥復(fù)位配合自制夾板治療跟骨骨折獲得了令人滿意的效果。本研究比較透視下撬撥復(fù)位配合自制夾板固定與其他方式治療跟骨骨折的效果，以期為臨床跟骨骨折治療方案的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016 年8 月～2019 年2 月收治的跟骨骨折患者60 例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組20 例、撬撥復(fù)位石膏外固定組20 例和撬撥復(fù)位配合自制夾板組20例。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組男14 例，女6 例；年齡25～58 歲，平均（39.85±5.77）歲；骨折原因：交通事故8 例，高處墜落9 例，重物砸傷2 例，其他1 例；骨折 類 型：Sanders Ⅱ型11 例，Sanders Ⅲ型5 例，Sanders Ⅳ型4 例。撬撥復(fù)位石膏外固定組男13 例，女7 例；年齡25～58 歲，平均（39.47±5.62）歲；骨折原因：交通事故7 例，高處墜落7 例，重物砸傷3 例，其他3 例；骨折類型：Sanders Ⅱ型11 例，Sanders Ⅲ型4 例，Sanders Ⅳ型5 例。撬撥復(fù)位配合自制夾板組男12 例，女8 例；年齡25～58 歲，平均（39.58±5.48）歲；骨折原因：交通事故8 例，高處墜落8 例，重物砸傷3 例，其他1 例；骨折類型：Sanders Ⅱ型12 例，Sanders Ⅲ型4 例，Sanders Ⅳ型4 例。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，于患側(cè)跟骨外側(cè)取L 形切口，逐層分離至骨面，將骨折端和跟距關(guān)節(jié)面顯露；使用剝離器復(fù)位，在C 型臂透視下觀察復(fù)位滿意后使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，再選擇合適的鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；留置引流條，逐層縫合并進(jìn)行加壓包扎。撬撥復(fù)位石膏外固定組：腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，在C 型臂透視下將克氏針打入跟骨結(jié)節(jié)上方，直至跟骨距下關(guān)節(jié)面下方骨折線處；采取撬撥方式恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面平整，之后于跟骨結(jié)節(jié)軸向牽引下由足跟兩側(cè)向中心擠壓，促使跟骨長(zhǎng)度、高度和寬度恢復(fù)，糾正內(nèi)翻畸形；C 型臂透視下復(fù)位滿意后繼續(xù)進(jìn)針，至骰骨內(nèi)為止，加石膏外固定。撬撥復(fù)位配合自制夾板組：復(fù)位方法與撬撥復(fù)位石膏外固定組一致，C 型臂透視下復(fù)位滿意后使用自制夾板對(duì)跟骨寬度固定或逐漸加壓恢復(fù)跟骨寬度（見(jiàn)圖1）。

圖1 自制夾板制作及使用示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組患者手術(shù)治療效果、手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間），術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月跟骨寬度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler 角）及跟骨交叉角（Gissane 角）水平。手術(shù)治療效果使用踝關(guān)節(jié)評(píng)分（Kofoed）[5]評(píng)估，涉及疼痛（無(wú)痛、行走開(kāi)始時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛、偶爾負(fù)重性疼痛、每次負(fù)重時(shí)疼痛、自發(fā)疼痛6 項(xiàng)）、功能（足趾行走、足跟行走、正常節(jié)律上下樓梯、單腿站立、無(wú)輔助性行走、不用骨科足支具6 項(xiàng)）、活動(dòng)度（伸、屈、旋后、旋前、負(fù)重時(shí)外翻、負(fù)重時(shí)內(nèi)翻6 項(xiàng)），總評(píng)分為100 分，＞85 分為優(yōu)，75～85 分為良，70～74 分為中，＜70 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果對(duì)比 切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組、撬撥復(fù)位配合自制夾板組治療優(yōu)良率高于撬撥復(fù)位石膏外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組與撬撥復(fù)位配合自制夾板組治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療效果對(duì)比[例（%）]

2.2 三組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 撬撥復(fù)位石膏外固定組、撬撥復(fù)位配合自制夾板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，術(shù)中出血量少于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；撬撥復(fù)位石膏外固定組與撬撥復(fù)位配合自制夾板組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

表2 三組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

注：與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組對(duì)比，△P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（月）撬撥復(fù)位石膏外固定組2037.41±4.83△30.14±5.77△6.33±1.17△3.55±0.49切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組2065.45±6.2280.47±7.1511.17±2.743.66±0.51撬撥復(fù)位配合自制夾板組2035.25±4.35△30.22±5.05△6.25±1.48△3.52±0.47

2.3 三組手術(shù)前后跟骨寬度、Bohler 角及Gissane角對(duì)比 三組術(shù)后6 個(gè)月跟骨寬度均低于同組術(shù)前，Bohler 角、Gissane 角均高于同組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組、撬撥復(fù)位配合自制夾板組術(shù)后6 個(gè)月跟骨寬度均低于撬撥復(fù)位石膏外固定組，Bohler 角、Gissane 角均高于撬撥復(fù)位石膏外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組與撬撥復(fù)位配合自制夾板組術(shù)后6 個(gè)月跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組手術(shù)前后跟骨寬度、Bohler 角及Gissane 角對(duì)比

表3 三組手術(shù)前后跟骨寬度、Bohler 角及Gissane 角對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，△P＜0.05；與撬撥復(fù)位石膏外固定組對(duì)比，▲P＜0.05。

組別 n 術(shù)前跟 骨寬度（mm術(shù)）后6 個(gè)月 術(shù)前B ohler 角（°）術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前G i s sane 角（°）術(shù)后6 個(gè)月撬撥復(fù)位石膏外固定組2048.22±3.0744.58±3.53△9.40±1.5828.65±1.77△92.43±4.81127.47±5.01△切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組2048.05±3.2242.22±3.08△▲9.41±1.6131.52±1.57△▲92.47±4.69131.17±4.89△▲撬撥復(fù)位配合自制夾板組2048.11±3.1342.13±3.15△▲9.38±1.5731.64±1.64△▲92.49±4.71131.26±4.93△▲

3 討論

跟骨骨折臨床發(fā)病率較高，多數(shù)骨折類型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高處墜落傷引起，傷后常腫脹明顯，需及時(shí)進(jìn)行治療干預(yù)[6～7]。目前臨床治療跟骨骨折的術(shù)式較多，常見(jiàn)的有撬撥復(fù)位石膏外固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、空心釘內(nèi)固定等。有研究表明，透視下閉合復(fù)位或撬撥復(fù)位均能得到良好的復(fù)位效果，且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥[8～9]。但閉合復(fù)位或撬撥復(fù)位石膏外固定術(shù)對(duì)于部分跟骨寬度無(wú)法復(fù)位的患者治療效果較差，且跟骨骨折現(xiàn)有復(fù)位固定器極少、費(fèi)用較貴，眾多縣鄉(xiāng)級(jí)基層醫(yī)院缺少使用條件，明顯增加患者治療困難，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[10～11]。

我院從臨床實(shí)際出發(fā)，經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，自制了一套透視下撬撥復(fù)位配合自制夾板固定方案，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，實(shí)用價(jià)值較高，在臨床上開(kāi)展獲得了令人滿意的效果。筆者對(duì)此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：（1）透視下撬撥復(fù)位術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、創(chuàng)傷小、出血少，且術(shù)中透視容易，從而有效減少了手術(shù)時(shí)間及出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉及恢復(fù)[12]；（2）自制夾板具有無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、復(fù)位安全、可減少軟組織損傷、可隨時(shí)調(diào)節(jié)處理等優(yōu)點(diǎn)，夾板可逐漸加壓恢復(fù)跟骨寬度，更有利于患者早期恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組和撬撥復(fù)位配合自制夾板組治療優(yōu)良率和術(shù)后跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角改善幅度均高于撬撥復(fù)位石膏外固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也證實(shí)了撬撥復(fù)位配合自制夾板與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定有相似的臨床療效，治療效果顯著，令人滿意。在手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況方面，撬撥復(fù)位石膏外固定組和撬撥復(fù)位配合自制夾板組采用了撬撥復(fù)位的方式，因此手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），也證實(shí)了撬撥復(fù)位的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，透視下撬撥復(fù)位配合自制夾板治療跟骨骨折效果與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療相似，均優(yōu)于撬撥復(fù)位石膏外固定治療，但透視下撬撥復(fù)位配合自制夾板手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、住院時(shí)間更短，可作為優(yōu)選術(shù)式。