楊松鵬 劉寒松 袁超凡 邢競(jìng)曉 劉巖 劉棟

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院胃腸疝和腹壁外科 河南鄭州450006）

腹壁切口疝是腹部手術(shù)常見(jiàn)切口并發(fā)癥，其患病率為3.0%～29.0%，且切口疝無(wú)法自愈，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸擴(kuò)大腹部薄弱范圍，進(jìn)而降低腹壁強(qiáng)度，進(jìn)一步加重切口疝的嚴(yán)重程度[1～2]?，F(xiàn)階段臨床治療腹部切口疝多以手術(shù)為主，而開(kāi)腹手術(shù)作為既往常用手術(shù)術(shù)式，具有創(chuàng)傷大、術(shù)中失血量大等缺陷，患者接受度較差。因此，積極探索一種微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式對(duì)縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有積極意義。本研究選取72例老年腹壁切口疝患者作為研究對(duì)象，探究了腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2019 年5 月收治的72 例老年腹壁切口疝患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為開(kāi)腹組和腹腔鏡組，各36 例。開(kāi)腹組女5 例，男31 例；年齡61～76 歲，平均年齡（69.72±2.78）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.6～24.5 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.79±1.06）kg/m2；發(fā)病部位：24 例腹壁中線疝，12 例側(cè)腹壁疝；缺損面積20.8～217.2 cm2，平均缺損面積（103.17±10.83）cm2。腹腔鏡組女6 例，男30 例；年齡62～77 歲，平均年齡（70.01±3.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.4～24.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.01±1.13）kg/m2；發(fā)病部位：23 例腹壁中線疝，13 例側(cè)腹壁疝；缺損面積20.6～217.9 cm2，平均缺損面積（102.85±11.39）cm2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病部位、缺損面積等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《腹壁切口疝診療指南（2014 年版）》[3]中腹壁切口疝診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查證實(shí)為腹壁切口疝者；年齡＞60 歲者；符合手術(shù)指征者；患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性出血或凝血機(jī)制紊亂者；合并肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；存在手術(shù)禁忌證者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；繼發(fā)性或原發(fā)性認(rèn)知功能障礙或精神行為異常者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 開(kāi)腹組 實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療。取仰臥位，行硬膜外間隙阻滯麻醉，經(jīng)原切口切開(kāi)，仔細(xì)切除原手術(shù)瘢痕，將疝囊打開(kāi)，并對(duì)粘連處行分離處理。在腹直肌后方往兩側(cè)分離，補(bǔ)片邊緣超過(guò)缺損處（3.0～5.0 cm），之后將補(bǔ)片用縫線固定于腹壁。仔細(xì)探查有無(wú)活動(dòng)性出血，置入負(fù)壓吸引，依次關(guān)閉腹腔。術(shù)后14 d 使用腹帶固定，術(shù)后28 d 嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 腹腔鏡組 實(shí)施腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)治療。取仰臥位，行全身麻醉，術(shù)前對(duì)疝環(huán)、補(bǔ)片邊緣進(jìn)行標(biāo)記，于側(cè)腋前線、腋中線行切口，置入套管針（Trocar），建立氣腹，氣腹壓控制在10～15 mm Hg，腹腔鏡（30°）條件下對(duì)補(bǔ)片、腹壁缺損處進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，直視條件下于第1 穿刺孔稍?xún)?nèi)側(cè)（接近腹壁缺損處）置入Trocar（2～3 個(gè)），使用超聲刀分離粘連處，充分顯露疝環(huán)，鐮狀韌帶緊貼于腹前壁，之后使用腹腔鏡再次對(duì)腹壁缺損處進(jìn)行觀察，明確補(bǔ)片大小，標(biāo)記補(bǔ)片位置。于疝環(huán)外（約5.0 cm 處）對(duì)補(bǔ)片邊緣行二次標(biāo)記，同時(shí)以4 點(diǎn)固定法固定補(bǔ)片，注意提前留置縫線，對(duì)補(bǔ)片上下方向進(jìn)行標(biāo)記，并將縫線、補(bǔ)片卷為煙卷狀，通過(guò)套管放入腹腔。平鋪展開(kāi)補(bǔ)片，并按照標(biāo)記于疝環(huán)下方置入補(bǔ)片。于穿刺點(diǎn)沿全層腹壁將縫線以腹壁鉤針牽拉至腹腔外實(shí)施縫合。皮下打結(jié)，保證固定穩(wěn)固性，穿刺點(diǎn)穿刺2 次。接著平展補(bǔ)片，靠近腹膜，覆蓋缺損處，對(duì)氣腹壓進(jìn)行調(diào)整，并于補(bǔ)片邊緣處、疝環(huán)邊緣以疝釘合器進(jìn)行固定（2 圈），間距保持在2.0 cm，密切監(jiān)測(cè)活動(dòng)性出血情況，結(jié)合腹腔內(nèi)情況置入引流管，解除氣腹，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量）。（2）比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況（術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后72 h 疼痛程度、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后傷口愈合時(shí)間及住院天數(shù)），其中術(shù)后72 h 疼痛程度以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)0～10 分，得分越低，疼痛程度越輕。（3）統(tǒng)計(jì)比較兩組并發(fā)癥（腸梗阻、腸瘺、切口感染、切口血腫）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)用時(shí)較開(kāi)腹組短，術(shù)中失血量較開(kāi)腹組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表1 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 手術(shù)用時(shí)（h） 術(shù)中失血量（ml）腹腔鏡組360.92±0.3712.69±4.40開(kāi)腹組361.32±0.31136.15±5.47 t 4.972105.521 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 腹腔鏡組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后傷口愈合時(shí)間及住院天數(shù)均較開(kāi)腹組短，術(shù)后72 h VAS 評(píng)分較開(kāi)腹組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

組別 n 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后72h VAS 評(píng)分（分）術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間（h） 術(shù)后傷口愈合時(shí)間（d） 住院天數(shù)（d）腹腔鏡組3611.59±2.961.21±0.389.48±4.0715.77±3.258.09±2.607.21±1.49開(kāi)腹組3623.82±3.603.32±0.5919.28±3.9519.63±5.2014.29±3.6212.58±3.60 t 15.74518.04010.3673.7778.3478.270 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組出現(xiàn)1例腸梗阻，1 例切口血腫；開(kāi)腹組出現(xiàn)2 例腸梗阻，3例切口血腫，1 例腸瘺，3 例切口感染。2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，腹腔鏡組5.56%（2/36）低于開(kāi)腹組25.00%（9/36），χ2=5.258，P=0.022。

3 討論

腹壁切口疝發(fā)病機(jī)制多與手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高、年齡等因素密切相關(guān)，若未予以及時(shí)救治，可加重病情，對(duì)患者生存質(zhì)量造成一定影響[4]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床唯一的治愈方法，開(kāi)腹手術(shù)雖具有操作方便的優(yōu)勢(shì)，但其需切除原有切口瘢痕組織，加之其游離范圍較大，會(huì)增加術(shù)中失血量，加大術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的出現(xiàn)有效地克服了開(kāi)腹手術(shù)的不足，該術(shù)式利用腹腔鏡能有效提高手術(shù)清晰度，準(zhǔn)確定位病變部位，降低手術(shù)難度，并且采用腹壁穿刺方式有助于避免損傷神經(jīng)、腸管、腹壁肌層等重要部位，降低術(shù)中失血量[6]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后初次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后傷口愈合時(shí)間及住院天數(shù)均較開(kāi)腹組短，術(shù)后72 hVAS 評(píng)分較開(kāi)腹組低，術(shù)中失血量較開(kāi)腹組少（P＜0.05）。提示腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年腹壁切口疝患者，能顯著縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中失血量，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)切口較小，利于降低切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮小瘢痕面積，滿(mǎn)足患者的美觀需求。任同良[7]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于腹部手術(shù)后腹壁切口疝患者，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且其并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于開(kāi)腹手術(shù)的33.3%。本研究中腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）低于開(kāi)腹組（25.00%），P＜0.05。說(shuō)明腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用于老年腹壁切口疝患者，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，且安全性高。