劉晉山

（河南省漯河市舞陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 舞陽462400）

慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma,CSDH）是臨床常見疾病，約占顱內(nèi)水腫的10%，老年患者發(fā)病率可達5.8%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。臨床治療以手術(shù)為主，既往以常規(guī)鉆孔引流術(shù)為主，但易出現(xiàn)血腫殘留、引流過度等情況，效果有限[2]。本研究選取我院收治的CSDH 患者進行了分組對比，旨在探討顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)應(yīng)用于CSDH 患者的價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～2019 年5 月收治的92 例慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，按手術(shù)方案的不同分為負壓引流組和常規(guī)引流組，各46 例。常規(guī)引流組男31 例，女15 例；年齡52～86歲，平均年齡（69.05±8.37）歲；單側(cè)血腫34 例，雙側(cè)血腫12 例；出血量33～79 ml，平均出血量（55.93±10.03）ml。負壓引流組男30 例，女16 例；年齡51～87 歲，平均年齡（68.86±8.41）歲；單側(cè)血腫35例，雙側(cè)血腫11 例；出血量31～82 ml，平均出血量（56.37±10.11）ml。兩組患者的性別、年齡、血腫側(cè)別、出血量等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CT 檢查、X 線攝片、臨床癥狀確診為CSDH；有頭部外傷史；患者或家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝、腎功能障礙；有手術(shù)禁忌證；對本研究藥物過敏；合并其他腦血管疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組均予以營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療。

1.3.2 常規(guī)引流組 實施常規(guī)鉆孔引流術(shù)。具體操作如下：根據(jù)CT 檢查確定穿刺點位置，常規(guī)消毒，局麻；作頭皮切口（約3 cm），顱骨鉆孔，將硬腦膜以十字形切開，置入引流管，生理鹽水沖洗，直至沖洗液清亮，頭皮縫合，持續(xù)引流。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染；術(shù)后1 d 予以阿托伐他汀（國藥準(zhǔn)字H20163270），口服，20 mg/次，1 次/d。

1.3.3 負壓引流組 實施顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)。具體操作如下：根據(jù)CT 檢查確定穿刺點位置，常規(guī)消毒，局麻；選擇血腫最厚實部位切開頭皮（縱行），顱骨鉆孔，依次切開（十字形）硬腦膜、血腫包膜，四角懸吊硬腦膜，血腫腔置入（斜行）引流管，連接負壓引流球，壓力維持3.75 mm Hg，引流管開啟多方位側(cè)孔，持續(xù)負壓引流。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染；術(shù)后1 d 予以阿托伐他?。▏帨?zhǔn)字H20163270），口服，20 mg/次，1 次/d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療效果。術(shù)后2 個月CT 復(fù)查，根據(jù)血腫消失情況評估治療效果。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：血腫清除99%以上為痊愈；血腫清除50%～99%為顯效；血腫清除30%～50%（不含50%）為有效；血腫清除＜30%為無效。痊愈、顯效、有效計入總有效。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后2 個月血腫量、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。檢測方法：抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心提取血清，以放射免疫法檢測NSE，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書步驟操作執(zhí)行。（3）比較兩組術(shù)后2 個月顱內(nèi)積氣量。（4）比較兩組術(shù)前和術(shù)后2個月日常生活能力，以日常生活能力量表（ADL）進行評估，分值越低，表明日常生活能力越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 負壓引流組總有效率高于常規(guī)引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組血腫量、血清NSE 水平、日常生活能力比較 術(shù)后2 個月，兩組血腫量、血清NSE 水平、ADL評分均有所改善，負壓引流組血腫量、血清NSE 水平低于常規(guī)引流組，ADL 評分高于常規(guī)引流組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血腫量、血清NSE 水平、日常生活能力

表2 兩組血腫量、血清NSE 水平、日常生活能力

注：與同組術(shù)前相比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前血腫量（m術(shù)l）后2 個月 術(shù)前血 清NSE（U術(shù)/m后l）2 個月 術(shù)前A DL（分）術(shù)后2 個月負壓引流組46114.38±10.2710.49±5.03*41.46±5.3710.39±2.06*67.33±7.2694.68±5.02*常規(guī)引流組46112.96±10.6919.68±6.15*42.11±5.4515.09±2.17*68.14±7.0588.31±6.89*t 0.6507.8450.57610.6540.5435.068 P 0.518＜0.0010.566＜0.0010.589＜0.001

2.3 兩組術(shù)后顱內(nèi)積氣量比較 術(shù)后2 個月，負壓引流組顱內(nèi)積氣量為（2.31±1.08）ml，常規(guī)引流組為（12.03±4.69）ml；兩組相比較，負壓引流組術(shù)后顱內(nèi)積氣量低于常規(guī)引流組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.698，P＜0.001）。

3 討論

CSDH 發(fā)病率高，出血速度慢，臨床癥狀表現(xiàn)較晚，若出現(xiàn)嘔吐、頭痛癥狀，血腫已經(jīng)較大。有報道指出，CSDH 發(fā)病機制與腦血管硬化、腦萎縮聯(lián)系密切[3]。腦血管硬化、腦萎縮會加大蛛網(wǎng)膜下腔間隙，在頭部外傷刺激下，橋靜脈出現(xiàn)撕裂，造成硬膜下積血[4]。

臨床治療CSDH 以手術(shù)為主，常規(guī)鉆孔引流術(shù)是臨床常用經(jīng)典術(shù)式，效果得到臨床肯定，且術(shù)后恢復(fù)較快，但其局限性在于術(shù)后易出現(xiàn)以顱內(nèi)積氣為主的并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后改善。常規(guī)鉆孔引流術(shù)在置入引流管時易損傷腦組織，而顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)緊貼硬膜，可避免損傷，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]。常規(guī)鉆孔引流術(shù)是以重力學(xué)原理引流，血腫清除后會壓迫低位引流管，導(dǎo)致引流效果欠佳，甚至堵塞；顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)可從側(cè)孔引流，避免堵塞[6]。同時在手術(shù)的基礎(chǔ)上予以阿托伐他汀，可加快硬膜下血腫新生血管生成，從而促進血腫吸收，同時有助于抑制炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。本研究結(jié)果顯示，負壓引流組總有效率高于常規(guī)引流組，負壓引流組血腫量低于常規(guī)引流組（P＜0.05），表明阿托伐他汀聯(lián)合顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)治療CSDH 患者效果確切，可有效清除血腫。

血清NSE 是可溶性大分子蛋白，含量較低，在神經(jīng)細胞受損時大量釋放，可作為顱腦損傷程度評估及預(yù)后改善指標(biāo)[7]。本研究中，治療后，兩組血清NSE 水平均有所下降，且負壓引流組低于常規(guī)引流組（P＜0.05），表明阿托伐他汀聯(lián)合顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)可減輕顱腦損傷，有助于CSDH 患者預(yù)后改善。術(shù)后，負壓引流組ADL 評分高于常規(guī)引流組，顱內(nèi)積氣量低于常規(guī)引流組（P＜0.05），提示阿托伐他汀聯(lián)合顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)可減少患者術(shù)后顱內(nèi)積氣量，提高其日常生活能力。顱內(nèi)積氣是CSDH 復(fù)發(fā)的重要原因，積氣原因與術(shù)中排氣不充分、血腫引流等密切相關(guān)，顱骨鉆孔軟管負壓引流術(shù)開放側(cè)孔引流，可保障引流效果，降低積氣量，同時有助于腦組織復(fù)位。