張小英

（福建省南平市婦幼保健院婦產(chǎn)科 南平353000）

盆底肌鍛煉可以降低妊娠和分娩引起的盆底肌肉神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變，為下尿路提供有力支撐，發(fā)揮預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁的作用[1]。與功能性電刺激和生物反饋技術(shù)相比，Kegel 訓(xùn)練不需特殊儀器設(shè)備，患者經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)后可自主進(jìn)行，不受時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)條件的制約，更加簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用和易接受，尤其是在基層醫(yī)療單位得到更多患者青睞。但是，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和可監(jiān)督性，Kegel 訓(xùn)練的實(shí)際效果有待提高[2]。近年來(lái)，瑜伽被發(fā)現(xiàn)可以增強(qiáng)盆底肌力，促進(jìn)產(chǎn)后形體恢復(fù)，對(duì)妊娠和產(chǎn)后尿失禁具有一定的預(yù)防作用[3～4]，但是否能夠治療產(chǎn)后尿失禁尚不清楚。本研究選取產(chǎn)后6 周來(lái)我院常規(guī)復(fù)查時(shí)明確診斷為產(chǎn)后尿失禁的90 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，觀察了瑜伽訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后尿失禁的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10～12 月產(chǎn)后6 周來(lái)我院常規(guī)復(fù)查時(shí)明確診斷為產(chǎn)后尿失禁的90 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為Kegel 組和Kegel+Yoga組，每組45 例。年齡25～35 歲，平均年齡（27.8±2.6）歲。產(chǎn)后尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)從病史和癥狀體征等角度進(jìn)行綜合判定：具體是指與妊娠和分娩有關(guān)的，由于患者腹壓增加導(dǎo)致尿液不自主漏出的癥狀體征[5]。兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、干預(yù)前盆底肌力和Bristol 女性下尿路癥狀（BFLUTS）問(wèn)卷泌尿癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量維度評(píng)分等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

Keg（el n+=Y 4o 5）ga 組（Ke ng=e 4l 5組） t/χ2 P年齡（歲）28.1±2.827.5±2.41.0910.278體質(zhì)量指數(shù)（kg/m）223.2±2.122.8±1.90.9470.346文化程度（例）初中及以下581.6380.441高中及中專(zhuān)2325大學(xué)及以上1712干預(yù)前盆底肌力（級(jí)）2.3±0.72.1±0.61.4550.149干預(yù)前BFLUTS 評(píng)分（分）泌尿癥狀58.2±5.556.7±4.91.3660.175生活質(zhì)量24.4±2.623.5±2.41.7060.091

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后6 周；初產(chǎn)婦；經(jīng)陰道自然分娩；符合產(chǎn)后尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰部仍存在明顯腫脹疼痛；會(huì)陰側(cè)切切口未愈合良好；合并泌尿生殖系統(tǒng)疾病或感染；因尿失禁接受其他治療措施；既往接受過(guò)瑜伽訓(xùn)練；從事運(yùn)動(dòng)、健身工作；存在嚴(yán)重精神心理疾病或認(rèn)知功能障礙；拒絕參加本研究。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 Kegel 組 接受Kegel 盆底肌鍛煉法。患者重復(fù)進(jìn)行收縮肛門(mén)和陰道的動(dòng)作，收緊3 s 后放松為一個(gè)動(dòng)作，連續(xù)重復(fù)以上動(dòng)作，每次持續(xù)15～30 min，3 次/d。以8 周為1 個(gè)療程。

1.3.2 Kegel＋Yoga 組 接受Kegel 盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合瑜伽訓(xùn)練。在接受Kegel 盆底肌鍛煉法的基礎(chǔ)上，發(fā)放產(chǎn)后瑜伽訓(xùn)練手冊(cè)和教學(xué)視頻，集中進(jìn)行瑜伽訓(xùn)練，3 次/周，60 min/次。具體訓(xùn)練方法如下：（1）暖身和放松訓(xùn)練。伸展、側(cè)展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次5～10 min。（2）體式訓(xùn)練。依次進(jìn)行山式3～5 min 和肩倒立10～20 min。（3）呼吸訓(xùn)練。仰臥位下進(jìn)行腹式和胸式呼吸訓(xùn)練。（4）打坐禪宗和唱誦冥想。冥想過(guò)程以聆聽(tīng)自己呼吸方法實(shí)現(xiàn)，每次10～20 min 以8 周為1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）盆底肌力：由1 名長(zhǎng)期從事產(chǎn)后復(fù)檢工作的高年資醫(yī)師進(jìn)行，參照Oxford 盆底肌力評(píng)估法陰道指診檢測(cè)兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后盆底肌力變化情況。檢測(cè)前，受檢者排空膀胱后取截石位，檢測(cè)者食指插入受檢者陰道內(nèi)4 cm處，囑受檢者最大程度收縮盆底肌肉，全力擠壓插入的手指，檢測(cè)者從手指被擠壓的力量、持續(xù)時(shí)間和移位情況多個(gè)角度來(lái)判定受檢者的盆底肌力。該方法將盆底肌力的強(qiáng)度劃分為6 個(gè)等級(jí)，其中0 級(jí)最弱，代表沒(méi)有感覺(jué)到肌肉收縮；5 級(jí)最優(yōu)，代表感覺(jué)到最強(qiáng)有力的收縮[6]。（2）尿失禁癥狀程度：通過(guò)Bristol女性下尿路癥狀問(wèn)卷調(diào)查兩組產(chǎn)婦干預(yù)前后泌尿癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量2 個(gè)維度評(píng)分的變化情況[7]。BFLUTS 問(wèn)卷共34 個(gè)條目問(wèn)題，包括泌尿癥狀（21個(gè)條目）、性功能（4 個(gè)條目）和生活質(zhì)量（9 個(gè)條目）3個(gè)維度，每個(gè)條目的問(wèn)題采用5 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)發(fā)生頻率（無(wú)、偶爾、有時(shí)、大部分時(shí)間、所有時(shí)間）由低至高分別計(jì)為0、1、2、3、4 分。得分越高，表示尿失禁癥狀越嚴(yán)重和對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。本研究未對(duì)性功能維度進(jìn)行調(diào)查。（3）臨床療效：尿失禁臨床療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，治愈即尿失禁癥狀消失，查體無(wú)壓力性尿失禁；有效即尿失禁癥狀改善，漏尿次數(shù)減少≥50%；無(wú)效即尿失禁癥狀加重或無(wú)緩解，漏尿次數(shù)減少不足50%。評(píng)估兩組1 個(gè)療程后的臨床療效，治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后盆底肌力和臨床療效比較 干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦的盆底肌力相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。干預(yù)8 周后，Kegel+Yoga 組盆底肌力和臨床療效均顯著優(yōu)于Kegel 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后盆底肌力和臨床療效比較

表2 兩組干預(yù)前后盆底肌力和臨床療效比較

組別 n 干盆預(yù)底前肌 力（干級(jí)預(yù)）后治愈臨床療效有[效例（%）]無(wú)效Kegel+Yoga 組452.3±0.72.8±0.721（46.7）19（42.2）5（11.1）Kegel 組452.1±0.62.5±0.614（31.1）16（35.6）15（33.3）t/χ21.4552.1836.657 P 0.1490.0320.036

2.2 兩組干預(yù)前后BFLUTS 問(wèn)卷泌尿癥狀和生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦的BFLUTS 問(wèn)卷泌尿癥狀和生活質(zhì)量維度評(píng)分相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；干預(yù)8 周后，兩組產(chǎn)婦的BFLUTS 問(wèn)卷泌尿癥狀和生活質(zhì)量評(píng)分均較同組干預(yù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；Kegel+Yoga 組的上述指標(biāo)均優(yōu)于Kegel 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后BFLUTS 問(wèn)卷泌尿癥狀和生活質(zhì)量評(píng)分比較（分

表3 兩組干預(yù)后BFLUTS 問(wèn)卷泌尿癥狀和生活質(zhì)量評(píng)分比較（分

組別 n 干預(yù)前泌 尿癥狀干預(yù)后 干預(yù)前生 活質(zhì)量干預(yù)后Kegel+Yoga 組4558.2±5.543.7±3.924.4±2.619.8±1.6 Kegel 組4556.7±4.946.5±4.823.5±2.421.1±2.2 t 1.3663.0371.7063.206 P 0.1750.0030.0910.002

3 討論

妊娠中晚期和分娩后前3 個(gè)月，約有高達(dá)三分之一的女性可能受到尿失禁的困擾[9]。孕期和產(chǎn)后由于女性體內(nèi)激素和解剖結(jié)構(gòu)的變化，盆底肌肉、骨骼和相關(guān)組織臟器隨之發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌力和協(xié)調(diào)性下降，最終引發(fā)尿失禁[10]。

盆底肌訓(xùn)練是通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)方法來(lái)鍛煉盆底肌肉，以增強(qiáng)盆底肌力量、張力和體積，促進(jìn)盆底神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，進(jìn)而幫助提升盆底和盆腔臟器，修復(fù)閉合因妊娠和分娩而斷裂受損的肛提肌，縮短和恢復(fù)被拉長(zhǎng)的恥骨直腸肌，提升被推擠下移的膀胱靜息下位置，改善支撐膀胱和尿道的組織結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)尿道括約肌力量，有助于預(yù)防和治療產(chǎn)后尿失禁，尤其是其預(yù)防價(jià)值更大，產(chǎn)后早期開(kāi)始進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練更有助于產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)、降低尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11～12]。狹義的盆底肌訓(xùn)練專(zhuān)指Kegel 訓(xùn)練法，即患者主動(dòng)重復(fù)進(jìn)行收縮陰道和肛門(mén)的動(dòng)作，而廣義的盆底肌訓(xùn)練還包括被動(dòng)鍛煉盆底肌的方法如神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋等[13]。Kegel 訓(xùn)練法具有簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，但很難監(jiān)督和評(píng)價(jià)患者有無(wú)執(zhí)行以及執(zhí)行是否規(guī)范的情況，導(dǎo)致不同患者的療效不一。為進(jìn)一步提高盆底肌鍛煉的效果，目前，不少研究機(jī)構(gòu)正嘗試將神經(jīng)肌肉電刺激和生物反饋技術(shù)與Kegel 訓(xùn)練法聯(lián)合應(yīng)用，并取得了較大的進(jìn)步[14]。然而，電刺激和生物反饋技術(shù)的開(kāi)展前提是醫(yī)院擁有相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備器材，且患者必須親自到醫(yī)院接受治療，會(huì)耗費(fèi)一定的時(shí)間和金錢(qián)，可能因此導(dǎo)致部分患者的依從性下降。

近來(lái)，一些研究報(bào)道稱(chēng)，瑜伽可以幫助女性調(diào)節(jié)身心健康、塑造優(yōu)美形體和增強(qiáng)盆底肌力，孕期瑜伽還可以提高經(jīng)陰道自然分娩成功率、縮短各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、降低尿失禁發(fā)生率，而產(chǎn)后瑜伽也可有效預(yù)防產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生、促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)和體型恢復(fù)[15～16]。但是，尚缺乏用瑜伽治療產(chǎn)后尿失禁的研究報(bào)道。本研究在Kegel 盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合產(chǎn)后早期瑜伽訓(xùn)練來(lái)治療產(chǎn)后早期（6 周）尿失禁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受為期8 周的瑜伽聯(lián)合Kegel 訓(xùn)練的尿失禁產(chǎn)婦盆底肌力顯著增強(qiáng)，尿失禁癥狀和生活質(zhì)量顯著改善，臨床療效進(jìn)一步提高。這與瑜伽訓(xùn)練可以主動(dòng)喚醒和伸縮盆底肌肉，促進(jìn)局部和全身血液循環(huán)，促進(jìn)產(chǎn)后盆底神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)盆底肌力及其協(xié)調(diào)性有關(guān)。另外，瑜伽訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練、放松和冥想過(guò)程，這也可使尿失禁產(chǎn)婦受益。有研究表明，呼吸訓(xùn)練可以通過(guò)膈肌的升降來(lái)帶動(dòng)腹橫肌和盆底肌的收縮，進(jìn)而增強(qiáng)盆底肌力和盆底肌協(xié)調(diào)性，起到改善尿失禁的輔助作用[17]。冥想和放松可緩解尿失禁女性緊張、焦慮和抑郁癥狀等負(fù)性心理，而這些負(fù)性心理與尿失禁的發(fā)生密切相關(guān)，因此冥想和放松在一定程度上也有助于緩解尿失禁癥狀[18～19]。另外，冥想和放松還可增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)平衡，減輕膀胱過(guò)度活動(dòng)癥和排尿急迫感[20]。

綜上所述，產(chǎn)后早期瑜伽訓(xùn)練可以增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底肌力，改善其尿失禁癥狀，提高生活質(zhì)量。