洪志華 袁小建 陳杰 金東輝 劉俊

腹股溝斜疝是小兒外科最常見的疾病之一，主要由于先天性腹膜鞘狀突未閉所致；而疝囊高位結扎術是治療該病的標準方法。近10余年來，隨著微創(chuàng)手術在小兒外科的推廣和普及，國內醫(yī)院已逐步開展腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝[1]。本院自2012年開展該術式，起初采取三孔或兩孔腹腔鏡術式，但隨著臨床醫(yī)師的技術日益成熟，自2015年起開始嘗試經臍單孔腹腔鏡術式治療小兒腹股溝斜疝，并取得了較好的治療效果[2]。近3年來，筆者在原有的手術技術基礎上進行改良，臨床效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年12月本院收治的男性腹股溝斜疝患兒600例，其中采取改良的經臍單孔腹腔鏡手術（改良組）、常規(guī)經臍單孔腹腔鏡手術（對照組）各300例；所有手術由同一組醫(yī)生完成。改良組年齡（2.5±1.2）歲，對照組年齡（2.2±1.0）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除術前或術中診斷雙側腹股溝斜疝、巨大疝、嵌頓疝及疝囊內有內容物粘連而需要使用輔助鉗的患兒。

1.2 手術方法 患兒術前禁食6～8h；使用開塞露通便，排空膀胱，不置胃管及導尿管。氣管插管全身麻醉后，于臍部作長約3.5mm的橫切口，在直視下置入3mm Trocar及微型腹腔鏡；腹內CO2氣體充至8～10mmHg壓力，取頭低足高位 15°～20°。（1）對照組：先將 9 號一次性無菌注射針（長80mm，上?？档氯R醫(yī)療器械公司）頭端扳成雪橇狀或弧形（自制疝針），將2-0絲線穿過疝針針芯，拉出針芯的線（與不拉出針芯的線等長）。定位內環(huán)口中點體表投影處為穿刺點，用帶線的疝針穿刺進入疝環(huán)頂壁腹膜外。在腹腔鏡（美國Stryker公司）直視下，在疝環(huán)的內半側或外半側腹膜前間隙中潛行或跳躍性穿刺半周，至疝環(huán)底壁中點處刺破腹膜，將疝針最大限度地推入腹腔后稍回退，使針頭端的絲線形成一小線環(huán)；鏡桿插入到線環(huán)當中牽拉線環(huán)，擴大線環(huán)；緩慢輕柔地將針拔出腹腔，腹腔內預留下一長40～50mm的線環(huán)。準備第2根帶線的疝針，在腹壁同一穿刺針孔刺入，到疝環(huán)頂壁腹膜外；沿疝環(huán)另半側潛行或跳躍穿刺至疝環(huán)底部中點，刺入腹腔，連針帶線穿入第1個腹腔內預留下的線環(huán)內，適當牽拉留置在體外的第1根穿刺線尾線，縮小第1個線環(huán)，回退第2根疝針，使第2個疝針頭端的絲線也形成小線環(huán)；再次借助鏡桿的牽拉，擴大線圈，退出疝針，牽拉留置在體外的第1根穿刺線尾線，將預留在腹腔內的第2根穿刺線經第一穿刺隧道帶出腹外，使第2根絲線沿疝內環(huán)形成環(huán)形結扎線，擠出疝囊殘余氣體，腹壁外尾線打結完成疝囊內環(huán)口高位結扎術，線結埋入皮下。解除氣腹，用醫(yī)用生物膠水粘合臍部及腹股溝區(qū)穿刺點。（2）改良組：操作過程與對照組基本相同，改良點體現(xiàn)在：①疝囊內環(huán)口結扎線改用3-0聚酯不可吸收縫合線（ETH V001，愛惜邦）；②疝針尾連接含0.9%氯化鈉注射液5～10ml的注射器，當疝針接近腹壁下動脈、輸精管、精索血管、髂血管及疝囊皺褶較多的地方時，將液體注入腹膜前間隙，便于疝針避開并將結扎線帶入腹腔內，見圖1（插頁）。

圖1 經臍單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術圖解（a：自制疝針及注射器；b：腹腔鏡下觀察到內環(huán)口未閉合；c：在腹腔鏡引導下，于內環(huán)口體表投影處進針；d、e：在腹腔鏡直視下用自制疝針由外向內邊注液體邊縫內環(huán)口腹膜，完成大半圈縫合，第1個線圈留置在腹腔內；f、g、h：再次刺入疝針，完成內環(huán)口外側襞縫合，與原縫線交會后刺入腹腔內并同時穿進第1個預留線圈，牽拉第1根穿刺線尾線，將第2根穿刺線經第一穿刺隧道帶出腹外，完成縫合內環(huán)口腹膜1周并體外打結完成疝囊高位結扎；i：術后腹壁外觀）

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患兒均順利完成手術，術中均無需增加操作孔或中轉改傳統(tǒng)疝囊高位結扎術。改良組手術時間（11.5±1.5）min，短于對照組的（12.5±2.5）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院費用為（5 490.5±62.5）元，與對照組（5 481.5±60.5）元比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；術后并發(fā)癥發(fā)生率為0.3%，明顯低于對照組的4.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后隨訪9～24（15.4±5.7）個月，兩組患兒均無睪丸生長發(fā)育異常、會陰部疼痛，手術創(chuàng)面無明顯瘢痕；改良組疝復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患兒術后并發(fā)癥及疝復發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡在小兒外科的應用始于20世紀70年代。Gans等[3]首先將腹腔鏡用于膽道閉鎖診斷和性腺探查。一開始受腹腔鏡技術及器械的限制，采取腹部三孔術式，在手術時間、手術相關并發(fā)癥、手術費用等方面，與常規(guī)腹橫紋小切口術式相比無明顯優(yōu)勢。隨著技術的成熟及器械精細化，開始向兩孔、臍部單孔等術式轉變，其優(yōu)勢越來越明顯。

本院自2012年開始采取腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝，起初采取三孔或兩孔術式，操作較復雜，且麻醉時間長、創(chuàng)傷也不小。2015年，筆者開始嘗試單孔腹腔鏡術式，發(fā)現(xiàn)操作難度并未增加，但手術效果相同，創(chuàng)傷更小。術中用9號注射針自制疝針，針尖銳利，不需要手術刀破皮穿刺；但操作過程中易損傷腹壁下血管、精索血管及髂血管，造成局部血腫。對照組有8例患兒因疝針誤傷致局部血腫，增加了術中操作難度及發(fā)生大出血、術后感染的風險。特別是一些內環(huán)口皺褶較多或輸精管、精索血管與疝囊壁緊密粘連的患者，術中反復試穿會增加手術時間，若損傷重要組織，縫合腹膜時存在跳躍區(qū)或穿刺針穿出腹膜裂隙較大，易造成術后疝復發(fā)或并發(fā)鞘膜積液[4-7]。對照組發(fā)生鞘膜積液3例，術后疝復發(fā)6例，由于疝囊縫合不完整或結扎線斷裂導致；而改良組無疝復發(fā)及并發(fā)鞘膜積液的患者。由于經皮2次腹膜外穿刺置線和鉤線體外結扎可能將一些腹壁組織結扎在線結內，易引起術后疝復發(fā)或形成鞘膜積液。為此，筆者在第1次進針時采取垂直腹壁穿刺置線，第2次穿刺時經同一皮膚穿刺點沿第1次穿刺針軌跡垂直穿刺，內環(huán)口出針位點也盡量靠近，最大程度減少神經或肌肉組織結扎，從而減少術后疼痛、疝復發(fā)、鞘膜積液的發(fā)生。有文獻報道在關閉內環(huán)時采用腹膜外注射0.9%氯化鈉注射液的方法，既能保護輸精管和精索，又能減小內環(huán)的大小，從而減少復發(fā)[8]。亦有研究證明該方法可以促進腹膜粘連及纖維化形成，減少疝復發(fā)[9-10]。改良組利用水分離技術，在疝針接近腹壁下血管、輸精管、精索血管以及髂血管時，將0.9%氯化鈉注射液注入腹膜前間隙，便于疝針避開這些重要結構。這有利于降低手術難度，節(jié)約手術時間，同時可降低術中發(fā)生腹壁下血管、輸精管和精索血管損傷的風險，減少術后疝復發(fā)。有文獻報道使用絲線易引起線結反應，一旦發(fā)生往往需要取出線頭才能愈合[11]。本研究對照組有2例患兒發(fā)生線結反應，而使用3-0聚酯不可吸收縫合線的改良組患兒術后均無線結反應。3-0聚酯不可吸收縫合線為單股、光滑不吸收線，術中易推送、不易被切割、不易感染、組織排斥反應小、硬度足夠且不受氯化鈉溶液影響，可以作為疝囊結扎線的不錯選擇。

綜上所述，改良的經臍單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝安全、有效，術后外觀無瘢痕顯露，復發(fā)率低。