熊國(guó)鋒 曾一民 李光俊 陳偉軍 林崢

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstmctive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度下降、上氣道阻塞為特征的復(fù)雜綜合征[1]。重度OSAHS患者長(zhǎng)期缺氧，常伴有冠心病、肺心病、高血壓、高碳酸血癥等，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)中風(fēng)、急性心肌梗死或猝死。結(jié)合氣道正壓通氣、針對(duì)不同平面的個(gè)體化外科手術(shù)是主要治療方式[2]。但是重度OSAHS患者圍術(shù)期對(duì)缺氧的耐受較差，尤其在麻醉誘導(dǎo)期可能出現(xiàn)急性呼吸道阻塞甚至死亡，其危險(xiǎn)程度不容忽視[3]。術(shù)前氣道評(píng)估是避免氣管插管失敗、確保氣道安全的關(guān)鍵。目前臨床上評(píng)估氣道的方法很多，但靈敏度和準(zhǔn)確性均不理想[4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，一些新的評(píng)估方法如三維有限元模型建立分析解剖差異等逐漸用于臨床。本研究通過直接測(cè)量和CT、MRI三維重建圖像測(cè)量獲得解剖相關(guān)指標(biāo)，并探討其評(píng)估插管時(shí)聲門暴露程度、困難氣道插管的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年7月至2019年7月在本院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）診斷為重度OSAHS（依據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南[5]）且擬行多平面手術(shù)的72例患者為研究對(duì)象，插管時(shí)Cormack-LehaneⅠ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)16例；發(fā)生困難面罩通氣53例；困難氣道插管61例；行上氣道手術(shù)65例，放棄手術(shù)改為正壓呼吸機(jī)治療6例，氣管切開術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房1例。不同Cormack-Lehane分級(jí)患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等疾??；（2）顱面部畸形；（3）強(qiáng)直性脊柱炎；（4）頸部腫瘤或外傷致局部解剖結(jié)構(gòu)改變等引起的氣道管理困難；（5）術(shù)前氣道評(píng)估或因假牙、體內(nèi)金屬植入物等干擾致圖像模糊而影響指標(biāo)測(cè)量；（6）不能配合檢查者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者頸圍（NC）、甲頦距離（TMD）、插管時(shí)聲門暴露程度、困難氣道插管情況、舌咽平面截面積、會(huì)厭平面截面積、舌體容積等資料。（1）聲門暴露程度的評(píng)估采用2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定的困難氣道管理中Cormack-Lehane喉頭分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：表面麻醉下可見大部分聲門為Ⅰ級(jí)；只見聲門的后緣為Ⅱ級(jí)；只見會(huì)厭為Ⅲ級(jí)；看不見會(huì)厭為Ⅳ級(jí)。（2）采用快誘導(dǎo)經(jīng)口插管全身麻醉，困難氣道插管的評(píng)估采用改良Mallampati氣道分級(jí)法?；颊呷∽?，用力張口伸舌至最大限度（不發(fā)音）時(shí)，醫(yī)生根據(jù)所能看到的咽部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)：可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭為Ⅰ級(jí)；可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭為Ⅱ級(jí)；可以看到軟腭和硬腭為Ⅲ級(jí)；只能看到硬腭為Ⅳ級(jí)。分級(jí)越高表示插管越困難，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者為困難氣道插管。（3）使用美國(guó)通用電氣公司的64排螺旋CT進(jìn)行上氣道CT平掃檢查，利用AW4.4 workstation軟件工作站進(jìn)行3D-CT重建處理，利用容積重建技術(shù)以切牙孔和寰椎前結(jié)節(jié)連線為基準(zhǔn)對(duì)上呼吸道進(jìn)行重建，利用PACS軟件系統(tǒng)功能測(cè)量圖像，包括舌咽平面截面積、會(huì)厭平面截面積。（4）使用西門子3.0T MRI進(jìn)行MRI檢查，在T2W1壓脂序列中利用ADW4.0工作站自帶軟件測(cè)量各層區(qū)面積，再根據(jù)層厚和層間距進(jìn)行疊加，得出舌體容積。

表1 不同Cormack-Lehane分級(jí)患者的年齡、BMI、AHI比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同Cormack-Lehane分級(jí)患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較 不同Cormack-Lehane分級(jí)患者的TMD、會(huì)厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表2。

2.2 有無困難氣道插管患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較 困難氣道插管與無困難氣道插管患者TMD、會(huì)厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表 3。

3 討論

重度OSAHS患者上呼吸道往往存在多個(gè)解剖部位的狹窄和塌陷，可造成全身多臟器功能損害。這類患者應(yīng)視為圍術(shù)期氣道管理的高?；颊?。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)困難氣道管理指南認(rèn)為，所有重度以上OSAHS患者應(yīng)視為困難氣道，強(qiáng)調(diào)麻醉前氣道評(píng)估及精心設(shè)計(jì)氣道管理方案[7]。困難氣道與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有直接或間接關(guān)系；避免困難氣道的發(fā)生，有助于減少圍術(shù)期致死性及非致死性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道狹窄是主要發(fā)病原因；雖然目前有可視喉鏡、喉罩、纖支鏡等新的氣道管理手段，但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)有相關(guān)設(shè)備，因此對(duì)OSAHS的識(shí)別診斷率仍不高[9]。術(shù)者與麻醉醫(yī)生應(yīng)警惕OSAHS患者的困難氣道管理，同時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)急搶救措施。目前插管前困難氣道評(píng)估的方法主要有普通喉鏡聲門暴露程度、困難氣道插管評(píng)分（IDS）、WilsOn危險(xiǎn)評(píng)分、張口度、Mallampati分級(jí)、抿上唇試驗(yàn)、TMD、頭頸部活動(dòng)度、Dalalkin頸部后仰測(cè)試法、NoddingDonkey試驗(yàn)、鼻內(nèi)鏡等，但這些方法的評(píng)估效能一般，臨床上困難氣道仍時(shí)有發(fā)生；因此，亟需尋找一種更有效、合理的術(shù)前評(píng)估方法，以提高對(duì)困難氣道的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性[10]。

表2 不同Cormack-Lehane分級(jí)患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較

表3 有無困難氣道插管患者的解剖相關(guān)指標(biāo)比較

氣管插管困難或失敗，主要考慮患者頜面部及氣道解剖異常；其次，與實(shí)施者氣道管理的準(zhǔn)備不充分有關(guān)。重度OSAHS患者上氣道狹窄除了解剖異常，還可能受到神經(jīng)調(diào)節(jié)因素的影響。TMD能反映喉頭高度以及上氣道的弧度；會(huì)厭平面截面積、舌體容積等指標(biāo)能反映喉部空間立體情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同Cormack-Lehane分級(jí)患者的TMD、會(huì)厭平面截面積、舌體容積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。困難氣道插管與無困難氣道插管患者TMD、會(huì)厭平面截面積、舌體容積比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而NC、舌咽平面截面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中舌咽平面截面積與困難氣道的關(guān)系不大，提示氣管插管受上氣道軟組織的影響不大。

綜上所述，TMD、會(huì)厭平面截面積、舌體容積等指標(biāo)與困難氣道有關(guān)；術(shù)前通過直接測(cè)量與影像學(xué)圖像測(cè)量獲得解剖相關(guān)指標(biāo)，能較全面地評(píng)估重度OSAHS患者的氣道情況。本研究利用CT、MRI三維重建獲得全方位、各層次的上呼吸道局部圖像，能直觀地了解患者上呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)，但所選對(duì)象為重度OSAHS患者，只反映了部分患者特點(diǎn)，存在一定的局限性。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果和解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果等指標(biāo)，盡可能全面地進(jìn)行氣道評(píng)估，以減少圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。