王敏佳 龔仕金 徐靚 宋佳 錢飛 胡偉航

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征，多為感染或重度創(chuàng)傷后的并發(fā)癥。過去10年，抗感染和器官支持技術取得了長足進步；但是至今膿毒癥仍是重癥監(jiān)護病房（ICU）患者死亡的主要原因，即使是在發(fā)達國家[1-2]。導致膿毒癥病死率較高的主要原因是各種致命的并發(fā)癥，如多器官功能障礙綜合征等。腎臟是發(fā)生膿毒癥時的易損器官，60%～80%的感染性休克患者并發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[3-6]。IDEALICU研究結果顯示，發(fā)生AKI的膿毒癥患者醫(yī)院內(nèi)病死率超過60%[7-8]。目前，持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement treatment，CRRT） 廣泛用于 AKI的治療。PICARD研究結果顯示，在接受CRRT的患者中，存活者在治療開始時的液體蓄積量（8.8%）明顯低于非存活者（14.2%）[9]。FINNAKI研究結果也顯示，危重癥患者在接受CRRT時，液體過負荷患者90d病死率是無液體過負荷患者的2倍[10]。液體過負荷可導致腎臟瘀血，增加AKI發(fā)生風險；而CRRT可減輕液體過負荷。然而，也有研究表明過度、積極的液體移除也不利于患者生存[11]。液體治療是膿毒癥治療的關鍵，本研究就CRRT治療啟動后液體負平衡對膿毒癥AKI患者預后的影響作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月1日至2018年12月31日在本院行CRRT且生存時間＞24h的膿毒癥AKI患者 63 例，其中男 42 例，女 21 例；年齡 34～95（81.5±9.4）歲，＞60歲61例（96.8%）；引起膿毒癥的感染部位：肺部45例，導管相關性血行感染6例，消化道10例，其他部位2例?；A疾病：慢性腎臟病27例，高血壓40例，2型糖尿病26例，慢性阻塞性肺疾病24例，慢性心功能不全42例。入選標準：（1）年齡＞18歲；（2）符合2012拯救膿毒癥運動指南的膿毒癥標準[12]；（3）AKI診斷符合國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南標準[13]。排除標準：（1）終末期腎病依賴長期透析治療；（2）CRRT啟動后24h內(nèi)死亡；（3）腎移植患者；（4）液體數(shù)據(jù)缺失；（5）非膿毒癥所致AKI。28d死亡41例，為死亡組；生存22例，為生存組。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有家屬知情并簽署治療同意書。

1.2 觀察指標（1）膿毒癥診斷時實驗室檢查指標[包括白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、肌酐（Cr）、腎小球濾過率（eGFR）、尿素氮（BUN）、乳酸（Lac）、酸堿度（pH）、B 型鈉尿肽（BNP）]、序貫器官衰竭（SOFA）評分、升壓藥物使用及機械通氣支持比例。（2）CRRT啟動時實驗室檢查指標（包括 Cr、eGFR、BUN、Lac、pH、BNP）、SOFA評分、AKI 3期比例、膿毒癥診斷至CRRT啟動的間隔時間（Tsepsis-CRRT）、AKI診斷至CRRT啟動的間隔時間（TAKI-CRRT）、呋塞米劑量、升壓藥物劑量。（3）CCRT 啟動后48h液體量，包括入量、出量、超濾量、尿量、累積液體量、液體負平衡，累積液體量=累積入量-累積出量。液體負平衡：累積液體量＜0。CRRT機器為金寶Prismaflex（德國）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。影響CRRT啟動后28d生存的因素分析采用logistic回歸模型分析。利用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用log-rank法比較生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥診斷時兩組患者相關指標比較 膿毒癥診斷時，兩組患者 WBC、PLT、Cr、eGFR、BUN、BNP、pH、Lac水平及升壓藥物使用、機械通氣支持比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 CRRT啟動時兩組患者相關指標比較 CRRT啟動時，生存組Lac水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者 Cr、eGFR、BUN、pH 水平，SOFA 評分，AKI 3 期比例，Tsepsis-CRRT，TAKI-CRRT，呋塞米劑量，升壓藥物劑量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 CRRT啟動后48h內(nèi)兩組患者液體量比較 第1個24h生存組入量少于死亡組（P＜0.05），而第2個24h及48h入量兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者第1、2個24h及48h出量、尿量、累積液體量、液體負平衡比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而超濾量比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表1 死亡與生存患者一般資料比較

表2 膿毒癥診斷時兩組患者相關指標比較

表3 CRRT啟動時兩組患者相關指標比較

表4 CRRT啟動后48h內(nèi)兩組患者液體量比較

2.4 影響CRRT啟動后28d生存的因素分析 以上述P＜0.05的液體量指標為自變量、28d生存情況為因變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示48h出量（OR=0.999，95%CI：0.999～1.000，P＜0.05）、48h 液體負平衡（OR=6.34，95%CI：1.43～28.20，P＜0.05） 是 CRRT啟動后28d生存的獨立影響因子。根據(jù)48h內(nèi)是否達到液體負平衡進行分組，負平衡組生存率明顯高于未負平衡組（P＜0.05），生存曲線見圖1。

圖1 48h液體負平衡與未負平衡患者的生存曲線

3 討論

危重癥患者發(fā)生AKI，會導致病情復雜化，病死率增加，進而增加社會經(jīng)濟負擔[14]。膿毒癥是ICU患者發(fā)生AKI的最常見病因[15]。一旦膿毒癥患者并發(fā)AKI，病死率高達60%[7-8]。研究表明，液體過負荷可導致腎功能惡化，延長ICU住院時間，增加病死率[9-10]。CRRT是調整液體平衡的有效治療措施，研究顯示CRRT啟動前液體過負荷患者病死率增加[16-17]。目前關于膿毒癥患者CRRT過程中液體累積量對預后影響的研究較少。Jhee等[18]研究表明，AKI患者啟動CRRT后，28d死亡組24、72h液體累積量明顯高于生存組。該研究有60.9%的AKI患者病因是膿毒癥，但遺憾的是未作分層分析。相較于其他病因，膿毒癥AKI患者往往存在外周血管張力降低，而臨床醫(yī)師會擔心積極液體移除可能引起血流動力學不穩(wěn)。目前，CRRT啟動后液體平衡對膿毒癥AKI預后的影響仍不明確。

本研究報道了膿毒癥AKI患者CRRT啟動后48h內(nèi)液體平衡對預后的影響，結果顯示28d生存組與死亡組在膿毒癥診斷時疾病嚴重程度（SOFA評分、是否需要機械通氣及升壓藥物）、Cr、Lac、Tsepsis-CRRT、TAKI-CRRT等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義，在CRRT啟動時兩組BUN、Cr、eGFR、AKI分期、呋塞米劑量等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。這提示CRRT啟動時，兩組患者疾病嚴重程度、臟器功能無明顯差異，不是影響預后的因素。CRRT啟動48h內(nèi)，生存組每24h的出量、尿量及48h累積出量、尿量均多于死亡組，每24h累積液體量及48h累積液體量為生存組少于死亡組，兩組患者超濾量比較差異無統(tǒng)計學意義。這提示液體累積量的減少可能減輕了腎臟瘀血，促進尿量的恢復。本研究結果顯示，生存組有更多患者達到24、48h體液負平衡，而48h液體負平衡是28d生存的獨立影響因子。膿毒癥尤其是膿毒性休克患者更易接受積極的液體復蘇，膿毒癥AKI患者在CRRT啟動時往往存在明顯的液體過負荷，而CRRT治療48h內(nèi)達到液體負平衡可能利于患者預后的改善。

綜上所述，膿毒癥AKI患者CRRT啟動48h液體負平衡是28d生存的獨立保護因素，臨床醫(yī)生在實施CRRT過程中應密切監(jiān)測出入量，盡可能達到CRRT啟動后48h內(nèi)液體負平衡。