魯振鋒 張秀峰 沈忠 王厚東

對于結直腸癌（CRC）的治療，目前仍首選手術切除。然而，臨床上接近一半的CRC患者是70歲以上的老年人，多合并基礎疾病、肢體功能受限、認知障礙等，其接受手術切除后并發(fā)癥、再入院、死亡等不良后果的發(fā)生風險明顯較高[1-2]。因此，臨床上在制定老年CRC治療決策時，不僅要考慮生存率、并發(fā)癥發(fā)生率等經典腫瘤相關終點指標，還要考慮其生活質量及功能獨立性[3]。有文獻報道老年患者CRC術后健康相關生活質量（HRQoL）較低，且與術后并發(fā)癥、后續(xù)化療、老齡、功能依賴等因素有關，其中老年患者功能依賴是手術不良結局的重要因素[4]。關于這方面內容的報道，各文獻結果參差不齊；且多數文獻缺乏對患者術前功能狀況及基線HRQoL的分析。同時，部分學者提出將老年癌癥患者HRQoL的隨訪時間至少延長至術后1年，以提高結果的準確性[5]。因此，本文對老年CRC患者功能依賴與術后HRQoL的關系作一探討，以期為臨床診療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年2月在本院行手術治療的125例老年（＞70歲）CRC患者為研究對象，其中男 69 例，女 56 例；年齡（76.5±0.2）歲；Barthel指數（19.12±3.40）分；腫瘤位置：結腸 85 例，直腸 40例；美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版癌癥分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期39例，Ⅲ期45例，Ⅳ期6例；手術類型：腹腔鏡96例，開放手術29例；手術操作：結腸切除72例，下前切除35例，經腹會陰直腸切除術18例；造口36例；術后予新輔助放療12例，放化療16例，化療18例。納入標準：（1）根據臨床表現、結腸鏡檢查及組織病理學檢查明確診斷；（2）符合手術適應證。排除標準：（1）原位癌；（2）同步轉移或同步其他原位癌；（3）保守治療；（4）視聽功能障礙或精神意識異常。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 （1）收集人口學特征、腫瘤特征、手術信息、有無新輔助治療等資料。（2）入院時采用Barthel指數評價日?；顒幽芰6]；本研究將Barthel指數≥19分定義為功能獨立，＜19分定義為功能依賴。（3）分別在術前（T0）、術后 3（T3）、6（T6）、12 個月（T12）采用歐洲癌癥質量研究和治療組織生命問卷Core-30（QLQ-C30）和Colorectal-38（QLQ-CR38）進行HRQoL自我管理問卷調查[7]。其中QLQ-C30由30個項目組成，包括5個功能量表、3個癥狀量表、6個單一項目量表、整體健康量表。QLQ-CR38由4個功能量表（身體圖像、性功能、享受生活、期望）、8個癥狀量表組成?；卮痤悇e自“根本不是”（1分）至“非常贊同”（4分），整體健康評價范圍自“非常差”（0分）至“非常好”（7分），最終對所有得分進行線性變換，從而獲得結果范圍在0～100分內的得分。考慮到臨床實際，同時降低Ⅰ類錯誤的風險，本研究重點評價了QLQ-C30的4個功能量表（體力功能、角色功能、情緒功能、認知功能，得分越高表示HRQoL越好）、2個癥狀量表（疲勞、疼痛，得分越高表示癥狀負擔越重）、整體健康量表（得分越高表示HRQoL越好）、總分（總分越高表示HRQoL越好）以及QLQ-CR38的4個量表（身體形象、期望、胃腸道不適、體重減輕，前2項得分越高表示功能及生存質量越好，后2項得分越高表示癥狀問題越嚴重）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后多個時點比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 功能獨立與功能依賴患者基線資料比較 依據術前Barthel指數，功能獨立95例，功能依賴30例。功能獨立組與功能依賴組在年齡、腫瘤位置、新輔助治療情況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組在性別、Barthel指數、腫瘤分期、手術類型、有無造口等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術前后各時點HRQoL評價結果比較 在QLQ-C30中，獨立組各時點體力功能、角色功能、認知功能、整體健康、總分及T3情感功能評分均高于依賴組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而疲倦、疼痛評分均低于依賴組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。在QLQ-CR38中，獨立組各時點身體形象、期望評分均高于依賴組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而 T0、T3、T6胃腸道不適評分及T0、T6體重減輕評分均低于依賴組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。手術前后4個時點比較，僅依賴組QLQ-C30角色功能、疲倦、整體健康、總分及QLQ-CR38身體形象、胃腸道不適、體重減輕評分比較，獨立組QLQ-CR38期望與體重減輕評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表1 功能獨立與功能依賴患者基線資料比較

表2 兩組患者手術前后各時點HRQoL評價結果比較（分）

3 討論

本研究結果顯示，老年CRC患者功能依賴對術后HRQoL的影響主要表現在QLQ-C30角色功能、整體健康、總分、疲倦程度及QLQ-CR38身體形象、胃腸道不適、體重減輕等方面；而功能獨立患者的整體健康水平比較穩(wěn)定，術后僅出現體重減輕和期望增加。目前僅少數研究對功能依賴性及體弱的CRC患者進行了相關報道。一項研究結果發(fā)現，老年（平均年齡70歲）CRC患者術前及術后5～8個月HRQoL降低[8]。另一項研究則顯示，老年CRC或胃癌患者術后6個月EuroQol-5D評分有一定程度的改善[9]。本研究結果顯示，功能依賴患者術后3個月HRQoL得到明顯改善；依賴組體力功能評分明顯低于獨立組，雖然在不同時點的評分比較差異無統(tǒng)計學意義，但在疲倦評價中依賴組明顯改善。所以，隨著術后時間的推移，患者HRQoL也會有所提高。有學者認為治療決策、護理干預等對患者生活質量也造成影響，如腹腔鏡等先進微創(chuàng)技術的應用、患者的選擇、圍手術期的強化護理與康復以及老年患者基礎疾病的額外護理等[10-11]。因此，建議在臨床診療實踐中給予全面綜合性的護理。

有學者提出了“反應轉變現象”的概念，即隨著時間的推移重新評估患者健康狀況，從而獲得其改善的生活質量[12]。這與本研究的結果相符。但有研究指出，術后12個月時患者HRQoL改善并不顯著，分析原因可能是回訪人數過少或術后HRQoL改善僅為暫時性，而術后1年基本可恢復至術前水平[13-15]。本研究根據患者Barthel指數分為功能獨立組與功能依賴組，并比較兩組患者不同時點生活質量的差異，結果發(fā)現隨著時間推移呈現出不同特點的改變，功能獨立組各項指標較為穩(wěn)定，不同時點無顯著性改變；而依賴組雖然部分指標有所提高，但仍劣于功能獨立組。提示在臨床實踐中，可利用Barthel指數對患者HRQoL進行預判，同時在不同時點給予針對性干預，從整體上改善患者的診療效果。

綜上所述，老年CRC患者功能依賴對HRQoL造成一定的影響，但隨著術后時間延長，HRQoL得到明顯改善。