閆俊香　張建華　林海波

【摘要】 目的：分析腹橫肌平面（TAP）阻滯聯(lián)合靜脈自控（PCIA）多模式鎮(zhèn)痛用于腹式全子宮切除術術后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇2017年2月-2018年6月在本院行全麻下子宮切除的患者78例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，每組39例。觀察組手術后結束于超聲下行雙側TAP阻滯，并開展PCIA;對照組僅使用PCIA。比較兩組手術前后的呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2）、疼痛視覺模擬評分（VAS）及下床時間、住院時間、術后排氣時間、鎮(zhèn)痛滿意度和不良反應發(fā)生情況。結果：術前，兩組的呼吸頻率及SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，觀察組的呼吸頻率及SpO2水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2、4、8、12 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的下床時間、住院時間及術后排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的鎮(zhèn)痛滿意度為97.44%，高于對照組的79.49%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率為7.69%，低于對照組的28.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在全麻下腹式全子宮切除術后聯(lián)合使用TAP阻滯與PCIA多模式鎮(zhèn)痛效果顯著，對患者術后呼吸的影響更小，能提升術后鎮(zhèn)痛效應，減少不良反應出現(xiàn)，有利于其身體康復，滿意度更高，值得采用。

【關鍵詞】 多模式鎮(zhèn)痛 子宮切除術 腹橫肌平面阻滯 術后鎮(zhèn)痛 不良反應

Study on the Application of Transverse Abdominal Plane Block Combined with Intravenous Multimodal Analgesia in Postoperative Analgesia of Abdominal Hysterectomy/YAN Junxiang， ZHANG Jianhua， LIN Haibo. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-040

[Abstract] Objective： To analyze the effect of transversus abdominis plane （TAP） block plus patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after total abdominal hysterectomy. Method： A total of 78 patients who underwent subtotal hysterectomy under general anesthesia in our hospital from February 2017 to June 2018 were selected as the study objects. According to the radom number table method， they were divided into the observation group and the control group， 39 cases in each group. In the observation group， bilateral TAP block was performed by ultrasound after surgery and PCIA was performed. The control group used only PCIA. Respiratory rate and blood oxygen saturation （SpO2）， visual analogue pain score （VAS） before and after surgery， time to get out of bed， hospital stay， postoperative exhaust time， analgesic satisfaction and adverse reactions were compared between the two groups. Result： Before surgery， the respiratory rate and SpO2 level of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After the operation， the respiratory rate and SpO2 level of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 2， 4， 8， 12 h after surgery， VAS scores in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The out-of-bed time， hospital stay and postoperative exhaust time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The analgesic satisfaction of the observation group was 97.44%， higher than 79.49% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 7.69%， compared with 28.21% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After total abdominal hysterectomy under general anesthesia， TAP block combined with PCIA multi-mode analgesia has a significant effect， which has less impact on postoperative respiration of the patient， can improve postoperative analgesia effect， reduce adverse reactions， and is conducive to her physical recovery， higher satisfaction， and is worth adopting.

2.3 兩組手術前后的VAS評分比較 術前、術后24 h，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2、4、8、12 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組下床時間、住院時間及術后排氣時間比較 觀察組下床時間、住院時間及術后排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較 觀察組鎮(zhèn)痛滿意度為97.44%，高于對照組的79.49%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.155，P=0.013），見表5。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)TAP阻滯有關的出血、感染、局麻藥中毒及臟器損傷等。觀察組不良反應發(fā)生率為7.69%，低于對照組的28.21%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.571，P=0.018）。見表6。

3 討論

術后疼痛刺激會對患者神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及內環(huán)境穩(wěn)定等方面產生嚴重影響，若患者的術后疼痛未得到有效及時處理，其恢復期的呼吸、神經(jīng)及循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥增加，進而影響術后身心康復，所以良好術后鎮(zhèn)痛有助于減輕患者術后應激反應，促進其機體康復[7-8]。但是疼痛產生的機制比較復雜，需聯(lián)合不同種類的鎮(zhèn)痛藥或者鎮(zhèn)痛方法方能獲取更加完善的療效[9-10]。研究表明，和單一模式的鎮(zhèn)痛方案比較，多模式鎮(zhèn)痛將不同作用機制鎮(zhèn)痛藥及多種鎮(zhèn)痛方法相結合，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或者疊加，進而達到最大鎮(zhèn)痛效應[11-13]，同時由于藥物劑量減少，副作用也會相應減少。PCIA是婦科術后鎮(zhèn)痛的一個主要方法[14]，其中舒芬太尼是PCIA常用阿片類鎮(zhèn)痛藥，但存在心動過緩、高血壓、低血壓、嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制甚至呼吸暫停等不良反應。婦科手術后的疼痛主要來源于腹壁切口，腹壁皮膚、腹膜和肌肉感覺神經(jīng)支配來源于T6～L1神經(jīng)前支，通過腹壁外側，經(jīng)過腹內斜肌與腹橫肌間筋膜平面至腹壁前側。利用TAP能阻斷支配腹壁前外側皮膚疼痛感覺的T7～T12和L1脊神經(jīng)根的終末支痛覺傳導，進而減輕患者的腹壁切口疼痛感，阻滯效果確切，安全性較高。TAP阻滯依據(jù)實施時間可分成手術開始切皮前與手術結束后，其中前者能減少術中與術后的阿片類藥物使用劑量，后者能減少術后的阿片類藥物使用劑量，而無論何時應用TAP阻滯，均可提升術后的鎮(zhèn)痛效果[15-16]。

本次研究結果顯示，術前、術后24 h，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2、4、8、12 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而且兩組術后VAS評分均有一定降低。觀察組的下床時間、住院時間及術后排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后，呼吸頻率及SpO2水平比對照組更接近正常，觀察組的呼吸頻率及SpO2水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的鎮(zhèn)痛滿意度為97.44%，高于對照組的79.49%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明TAP阻滯+PCIA的多模式鎮(zhèn)痛法能減輕患者的疼痛程度，提升其術后的鎮(zhèn)痛效果，減少對患者呼吸系統(tǒng)的影響，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度。在觀察不良反應時發(fā)現(xiàn)，兩組均未出現(xiàn)TAP阻滯有關的出血、感染、局麻藥中毒及臟器損傷等。觀察組不良反應發(fā)生率為7.69%，低于對照組的28.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明聯(lián)合使用TAP阻滯與PCIA多模式鎮(zhèn)痛能減少不良反應的出現(xiàn)，分析原因可能是于超聲引導下開展TAP阻滯能阻斷手術傷害性刺激向中樞的傳導，防止痛覺過敏和痛覺發(fā)生，減少阿片類藥物使用，從而減少阿片類藥物導致的惡心嘔吐、尿潴留、排氣時間延長等副作用，促進患者身體康復，更符合快速康復的臨床需求，具有更高安全性[17-18]。以往TAP阻滯方法主要是依據(jù)解剖定位，將穿刺針通過腹外斜肌和腹內斜肌產生的突破感作為判定成功的標準，但成功率不高，具有一定風險，研究曾發(fā)現(xiàn)TAP阻滯會造成肝臟、腹腔及其他臟器損傷等[19-20]。本研究采用超聲引導TAP神經(jīng)阻滯法，在超聲引導下對穿刺針進行實時、動態(tài)監(jiān)測，安全性較高，本研究未發(fā)現(xiàn)TAP神經(jīng)阻滯造成臟器損傷等不良事件。

綜上所述，超聲引導TAP屬于一類新型區(qū)域神經(jīng)阻滯法，通過超聲進行實時引導，可對穿刺針進行動態(tài)監(jiān)測，安全性高，有助于提升穿刺成功率。對全麻全子宮切除患者，聯(lián)合使用TAP阻滯與PCIA多模式鎮(zhèn)痛能減少不良反應發(fā)生率，具有更高安全性，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，值得進一步臨床應用和推廣。

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（收稿日期：2019-09-11） （本文編輯：姬思雨）