向迅捷 徐才邦 孫留中 黃 華 龐鳴琰 冉 江 沈 曲

( 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021，電子郵箱：xxjsun@163.com)

顱腦創(chuàng)傷、腦出血等疾病是引起腦積水的常見(jiàn)原因，腦積水可引起顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，需要及時(shí)行分流手術(shù)。而顱腦創(chuàng)傷及腦出血等疾病引起的腦積水常引起腦脊液異常，造成腦脊液蛋白含量增高，達(dá)不到分流手術(shù)的指征，無(wú)法早期進(jìn)行分流手術(shù)治療。臨床上常先采用腦室或腰大池外引流的方式降低腦脊液蛋白含量，以達(dá)到分流手術(shù)的指征[1-2]，但效果一直不理想。本研究對(duì)腦脊液異常的腦積水患者采用腦室沖洗進(jìn)行腦脊液置換后再進(jìn)行腦室腹腔分流手術(shù)，觀察其效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年2月期間我院神經(jīng)外科收治的60例腦積水患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)(2013版)》中腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大，雙額角徑/顱內(nèi)徑(Evans指數(shù))>0.33，額角變銳<100°，顳角寬度>3 mm；腦室邊緣模糊，室旁低密度暈環(huán)；(2)經(jīng)腰椎穿刺或腦室穿刺測(cè)得顱內(nèi)壓>20 mmHg，腦脊液檢查確定腦脊液異常，腦脊液蛋白含量>500 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦脊液正常的腦積水患者；(2)不能耐受手術(shù)治療的患者；(3)顱腦創(chuàng)傷、腦出血急性期患者；(4)術(shù)區(qū)、肺部及顱內(nèi)等感染未控制患者；(5)腦腫瘤性腦積水患者；(6)有未控制或未治愈的影響切口愈合的疾病者；(7)不能配合檢查或隨訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。其中觀察組男性18例，女性12例，年齡16～76(47.13±15.36)歲，病程(33.47±7.48)d；對(duì)照組男性20例，女性10例，年齡15～73(45.28±16.86)歲，病程(31.20±9.40)d。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均由同一組術(shù)者進(jìn)行手術(shù)治療。(1)對(duì)照組患者采用局部麻醉，不能配合的患者可采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后從右側(cè)或左側(cè)額角穿刺點(diǎn)(Kocher點(diǎn))鉆孔行腦室穿刺，或從L3～4或L4～5椎間行腰大池穿刺，穿刺成功后接腦室外引流裝置或腰大池外引流裝置引流，觀察腦脊液的顏色、性狀并行腦脊液常規(guī)檢查和生化檢查。腦室外引流1周左右仍達(dá)不到分流條件者可更換到對(duì)側(cè)腦室或行腰大池引流；腰大池引流兩周左右仍達(dá)不到分流條件者，可更換腰大池引流部位或更換到腦室外引流，直到腦脊液檢查提示腦脊液蛋白含量<500 mg/L，確定無(wú)感染的情況下再行腦室腹腔分流術(shù)。(2)觀察組患者采用氣管插管行全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，先從右側(cè)額角穿刺點(diǎn)(Kocher點(diǎn))鉆孔行腦室穿刺，留取腦脊液進(jìn)行常規(guī)檢查和生化檢查，然后行左側(cè)額角穿刺點(diǎn)(Kocher點(diǎn))鉆孔，并留置引流管，經(jīng)過(guò)無(wú)菌輸液管及腦室穿刺管從右側(cè)腦室輸入36℃無(wú)菌生理鹽水，經(jīng)左側(cè)腦室引流管流出，輸入速度約8 mL/min，注意輸入及流出速度基本相等，防止氣體進(jìn)入腦室，沖洗量為100～250 mL，沖洗時(shí)間約15～30 min，直到腦脊液變清亮。沖洗完成后夾閉右側(cè)引流管，從左側(cè)腦室留取腦脊液立即送檢，在等待結(jié)果的同時(shí)切開(kāi)腹壁及打通皮下隧道，確認(rèn)腦脊液蛋白含量<500 mg/L后從右側(cè)行腦室腹腔分流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d的腦脊液蛋白含量；(2)比較兩組患者等待分流手術(shù)時(shí)間，即入院后確定診斷到行分流手術(shù)的時(shí)間；(3)術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者治療及隨訪期間顱內(nèi)感染發(fā)生率、分流管堵管發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腦脊液蛋白含量及等待分流手術(shù)時(shí)間比較 兩組患者的腦脊液蛋白含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.800，P組間=0.185)，兩組的腦脊液蛋白含量均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=78.37，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=1.35，P交互=0.126)。見(jiàn)表1。觀察組等待分流時(shí)間為(1.77±0.68)d，短于對(duì)照組的(13.17±3.23)d(t=18.923，P<0.001)。

表1 兩組患者腦積液蛋白含量比較(x±s，mg/L)

2.2 兩組患者顱內(nèi)感染及分流管堵管發(fā)生情況比較 觀察組顱內(nèi)感染發(fā)生率、分流管堵管發(fā)生率分別為6.67%(2/30)、10.00%(3/30)，對(duì)照組顱內(nèi)感染發(fā)生率、分流管堵管發(fā)生率分別為13.33%(4/30)、6.67%(2/30)，兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率、分流管堵管發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.185，P=0.667；*P=1.000，*為采用Fisher確切概率法計(jì)算)。

3 討 論

腦積水是由腦脊液產(chǎn)生過(guò)多、吸收障礙和(或)循環(huán)通路受阻所引起[3]，常見(jiàn)于腦出血破入腦室、動(dòng)脈瘤破裂出血、腦創(chuàng)傷后[4-6]，其中引起腦脊液細(xì)胞數(shù)增多及蛋白含量增高者，為腦脊液異常的腦積水[7-8]。對(duì)于腦積水的治療目前主要有分流手術(shù)及第三腦室造瘺[9]，但由于腦脊液異常的腦積水患者腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白含量較高，達(dá)不到分流手術(shù)的條件，通常需要先通過(guò)腰穿放液、腦室外引流或腰大池外引流，再行腦脊液置換[10-11]，但這些措施常需要反復(fù)穿刺，引流時(shí)間較長(zhǎng)，容易引起感染等并發(fā)癥，且引流時(shí)間越長(zhǎng)感染概率越高[12-14]。部分患者甚至需要多次更換引流部位，給患者帶來(lái)極大痛苦[15]。基于上述原因，我們嘗試采用腦室沖洗進(jìn)行腦脊液置換，待腦脊液蛋白含量達(dá)到分流手術(shù)指征后再進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)，結(jié)果顯示，流術(shù)分流術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d兩組患者的腦脊液蛋白含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組的腦脊液蛋白含量均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(均P<0.05)，分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(P>0.05)，而觀察組等待分流時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明兩種方法均能有效地降低腦脊液的蛋白含量，但采用腦室沖洗進(jìn)行腦脊液置換能較快地達(dá)到分流手術(shù)的條件，減少患者等待時(shí)間。

本研究中，觀察組分流術(shù)后有2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，其中1例經(jīng)抗感染治療后痊愈，另1例經(jīng)抗感染治療后效果不理想，拔除分流管后經(jīng)腰大池外引流及抗感染治療，感染控制后再次行分流手術(shù)后痊愈；對(duì)照組在腦室外引流期間出現(xiàn)顱內(nèi)感染3例，均經(jīng)更換外引流部位及抗感染治療后改善，在分流術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)。觀察組分流術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)分流管堵塞3例，均為腹腔端堵塞，手術(shù)探查時(shí)取出腹腔端后可見(jiàn)腦清亮腦脊液流出，重新置入腹腔端后痊愈。對(duì)照組有2例出現(xiàn)分流管堵塞，其中1例為腹腔端不通，重新手術(shù)置入腹腔后恢復(fù)；另1例為分流泵不通，探查時(shí)先取出腹腔端，未見(jiàn)腦脊液流出，檢查分流泵時(shí)見(jiàn)泵內(nèi)有組織樣物質(zhì)與泵內(nèi)壁粘連，經(jīng)處理仍未通暢，重新更換分流管后未再出現(xiàn)分流管堵塞。在治療及術(shù)后隨訪1年期間，兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率、分流管堵管發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明采用腦室沖洗進(jìn)行腦脊液置換后進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)不會(huì)增加患者顱內(nèi)感染及分流管堵管的發(fā)生率。

綜上所述，采用腦室沖洗進(jìn)行腦脊液置換是一種行之有效的縮短腦脊液異常的腦積水患者等待腦室腹腔分流手術(shù)時(shí)間的方法，且不會(huì)增加患者顱內(nèi)感染及分流管堵管的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。