王永波，趙雁之，高 揚，錢筱英

目的：探討改良鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的有效性和安全性。

方法：回顧性分析。選取2015-03/2019-03我院慢性淚囊炎患者160例166眼，根據(jù)手術方式分為兩組，常規(guī)鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術組80例82眼，改良式鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術組80例84眼，比較兩組患者末次隨訪時治愈率、好轉率、總有效率及患者滿意度。

結果：兩組患者末次隨訪時的治愈率、好轉率、總有效率和滿意度分別為，常規(guī)手術組：75.6%、17.1%、92.7% 和73.8%，改良式手術組：90.5%、5.9%、96.4% 和 92.5%，兩組患者治愈率、好轉率、總有效率和滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者在術中及術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

結論：改良式鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎安全有效。

0 引言

慢性淚囊炎是眼科常見的疾病，手術為目前最有效的治療方法。經典的手術方法為經皮膚入路的淚囊鼻腔吻合術，隨著科學技術的不斷發(fā)展，內鏡下經鼻入路淚囊鼻腔吻合術越來越受到廣大醫(yī)生及患者的青睞，面部無瘢痕、創(chuàng)傷小、恢復快。但是，在看到內鏡微創(chuàng)技術帶來諸多優(yōu)點的同時，新的問題也隨之而來：手術造口良好，但沖洗通而不暢，仍有部分患者有明顯的溢淚癥狀，沒有達到理想的治療效果。為更好地解決患者術后溢淚癥狀，改善患者的生活質量，我們將常規(guī)的鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術做了進一步的改良，并取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性分析。收集2015-03/2019-03我院手術治療的慢性淚囊炎患者160例166眼，年齡13～87(平均46±13)歲，阻塞時間6～30(平均15.2±2.6)mo。根據(jù)手術方式不同分為兩組：常規(guī)鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術患者80例82眼，年齡13～84(平均44±12)歲，阻塞時間8～30(平均15.4±2.1)mo，改良式鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術患者80例84眼，年齡21～87(平均47±11)歲，阻塞時間6～29(平均14.8±2.3)mo。納入標準：存在長期溢淚伴膿性分泌物史。排除標準：(1)鼻中隔嚴重偏曲，鼻腔腫瘤；(2)外傷性鼻淚管骨折、淚囊破裂、眶骨骨折、淚囊腫物等；(3)合并下淚小管阻塞。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意，且患者或其家屬術前均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者療效和滿意度比較

分組眼數(shù)療效(眼,%)治愈好轉無效總有效率(%)滿意率(例)滿意不滿意滿意率(%)常規(guī)組8262(75.6)14(17.1)6(7.3)92.7592173.8改良組8476(90.5)5(6.0)3(3.6)96.474692.5

1.2方法

1.2.1常規(guī)內鏡下淚囊鼻腔吻合術 局部麻醉或全身麻醉后，以 1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片混合液行中鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神經、篩前神經及鼻腔外側壁黏骨膜下2%利多卡因(加1∶100000腎上腺素注射液)麻醉。手術步驟：首先，根據(jù)橫斷位、冠狀位CT及淚囊在鼻腔外側壁的投影，確定淚囊的大概位置。在鼻腔外側壁，以鉤突為后界，自中鼻甲腋前上起，以15號手術圓刀片切開鼻腔外側壁黏骨膜, 制作一蒂位于中鼻甲腋上方, 范圍約 8mm×10mm 的舌形黏骨膜瓣，以剝離子將黏骨膜瓣向上分離并翻轉固定，顯露上頜骨額突、淚骨及淚頜縫。用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，分離淚骨前部并將其咬去形成約8mm×10mm 大小骨窗，骨窗邊緣用磨鉆將上頜骨額突邊緣骨質磨光滑，暴露淚囊內壁。3.2mm角膜穿刺刀，自淚囊內側壁緊靠上頜骨骨緣處做一縱形全層切口，兩端做垂直切口，上至淚囊中段，下至鼻淚管開口或上段鼻淚管，將淚囊瓣鋪向中鼻道，邊緣與鼻黏膜相接，其上填壓明膠海綿。將制作的黏骨膜瓣遮蓋裸露的上頜骨額突。造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2改良內鏡下淚囊鼻腔吻合術 麻醉步驟同上。手術步驟：制作黏骨膜瓣，在鼻腔外側壁，上至鼻堤上，前至鉤突前，下至下鼻甲邊緣，做一基底位于鉤突的黏骨膜瓣，暴露淚頜線、半月裂，必要時切除鉤突、開放前組篩竇，切割器切除剝離的黏骨膜瓣，留取的高度以不高于中鼻甲水平為宜。制作骨窗，骨窗上端高于淚總管水平，余同常規(guī)組。制作淚囊瓣，淚囊瓣上至淚總管水平以上，以能充分暴露淚總管開口為宜，下至鼻淚管開口上端，將淚囊瓣下瓣邊緣用明膠海綿壓入半月裂或前組篩竇方向，與其內的黏膜相吻合，淚囊瓣與鼻黏骨膜瓣之間隔以明膠海綿。

術后酌情使用止血藥物減少或預防出血，根據(jù)情況全身可給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg 靜滴3d，減輕術后淚道系統(tǒng)反應；術后1d開始，賽洛唑啉噴劑噴術鼻1mo，2次/d，0.1%氟米龍眼液滴術眼2mo，2次/d，術后3wk內禁止擤鼻；術后2wk，用配有慶大霉素、地塞米松混合液的生理鹽水沖洗淚道，然后淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏；術后1、2mo，根據(jù)具體情況鼻內鏡下清理鼻腔內血塊、分泌物及造口周圍增生的肉芽組織；隨后每月復查鼻腔并沖洗淚道 1 次，直至末次隨訪，平均隨訪6.6±1.3mo。

療效評定標準：(1)治愈：無淚溢癥狀，沖洗淚道通暢；(2)好轉：淚溢癥狀改善，沖洗淚道通，但有部分反流，無分泌物；(3)無效：溢淚癥狀無緩解，淚道沖洗不通。治愈和好轉為有效，治愈率加好轉率為總有效率；(4)滿意：自覺無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，或沖洗通同時伴有部分反流，滿意度為末次隨訪時本組滿意的患者數(shù)占本組患者總數(shù)的百分比。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS20.0分析軟件，兩組間年齡比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料的兩組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后療效和滿意度比較 兩組患者手術均順利完成，末次隨訪時，兩組患者術后療效和滿意度比較見表1。常規(guī)組治愈率明顯低于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=93.726,P<0.05)，常規(guī)組好轉率明顯優(yōu)于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=93.726,P<0.05)，常規(guī)組總有效率低于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=93.726,P<0.05)，常規(guī)組患者滿意度明顯低于改良組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=79.880,P<0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較 (1)常規(guī)組術中6眼出血較多，改良組術中15眼出血較多，主要為骨窗相對較高(高于淚總管水平)，損傷篩前動脈分支所致，通過壓迫止血或電凝止血均得到有效控制；(2) 常規(guī)組術后眼瞼部分青紫水腫4眼，改良組10眼，主要跟手術時間相對長有關，給予對癥處理，3～7d后青紫腫脹基本消退。兩組患者術中及術后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討論

手術是治療慢性淚囊炎唯一有效的方法，而手術方法很多，常用的有鼻淚道探通聯(lián)合置管、鼻淚道激光聯(lián)合置管以及鼻腔淚囊吻合術等[1-2]。鼻腔淚囊吻合術是治療慢性淚囊炎的經典術式,目前仍是治療慢性淚囊炎的主流手術方法。傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術由于存在創(chuàng)傷大、恢復慢、面部瘢痕等特點，已逐漸被創(chuàng)傷小、恢復快、面部無瘢痕的經鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術所取代。鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術雖然有諸多的優(yōu)點，但同時也存在一些不足：在治療有效的患者里，有相當一部分患者仍然存在溢淚癥狀，淚道沖洗通而不暢；造口處肉芽組織增生及瘢痕組織的形成，至吻合口狹窄甚至閉鎖[3]。就目前存在的問題，我們總結手術經驗，分析手術成功率及滿意度高的原因主要有兩個方面：(1)淚囊瓣、鼻黏膜瓣制作及處理方式的改良；(2)骨窗制作方面的改良。

常規(guī)組黏膜瓣處理方式：鼻黏膜瓣與淚囊瓣的直接吻合。如既往研究[4-6]采用鼻黏膜瓣與淚囊瓣的直接吻合，同時在造口處填壓膨脹海綿固定，但此方法易至黏膜瓣移位、黏膜瘢痕增生而堵塞吻合口。也有學者采取鼻黏膜瓣與淚囊瓣的前后唇對位吻合直接貼附或使用生物膠，但容易移位或黏附不牢[7-9]，也有用銀夾夾持固定[10]，也有學者使用美樂膠固定鼻黏膜[11]，也有部分學者將淚囊一側或兩側縫合固定于鼻黏膜等。也有報道同時去除鼻黏膜的[12]，也取得了一定的療效。這些鼻黏膜瓣處理方式都取得了不錯的手術成功率，但本組研究發(fā)現(xiàn)：常規(guī)手術方式，造口很容易被鼻黏膜瓣覆蓋，進而導致再次阻塞。有學者采用置入硅膠管作為阻止造瘺口阻塞的常用方法[13-14],而Kang等[15]認為置管與否在有效率方面無統(tǒng)計學差異。

而改良后的黏膜瓣處理方式，避免了鼻黏膜瓣與淚囊瓣的直接接觸，同時用明膠海綿將其充分隔離?？梢员苊鉁I囊瓣卷曲移位，進而阻塞造口處；同時讓鼻黏膜瓣的內外緣自行愈合，減少其與周圍組織黏連，可有效預防鼻黏膜瓣過度向淚囊瓣方向增殖，進而覆蓋造口處。

骨窗的大小及高度的改良：骨窗大小及高度，決定了淚囊暴露的大小。常規(guī)內鏡下淚囊鼻腔吻合術，淚囊開放的高度一般在淚總管水平以下，鼻淚管開口以上，淚道沖洗時，沖洗液先到淚囊內，而后再流入鼻腔內，有時會導致液體的反流。改良式手術組，骨窗應足夠高[16]，骨窗上達淚總管水平以上，下至下鼻甲附著點邊緣，這樣可使得淚囊開放的高度更高，使得整個淚總管開口暴露在鼻腔內，淚道沖洗時，沖洗液可直接進入鼻腔，不存在液體反流。另一方面，骨窗過小過低，很容易至造口快速愈合，當然，如骨窗過大，要處理好裸露的骨質，否則有產生肉芽組織增生或感染的風險。

本研究組改良式鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術與常規(guī)鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術總有效率分別為96.4%和92.7%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。在治愈率和患者滿意度方面，改良組與常規(guī)組分別為90.5%、92.5%和75.6%、73.8%，兩組差異均有統(tǒng)計學意義。而在好轉率方面，改良組明顯低于常規(guī)組，分別為5.9%和17.1%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

綜上，兩組患者在總有效率、治愈率、患者滿意度方面，改良組明顯優(yōu)于常規(guī)組，考慮為改良組具有較高的有效率、治愈率，進而有效改善了患者術后溢淚癥狀，使得患者的滿意度得到明顯提升。常規(guī)組不僅有效率低于改良組，而在好轉率方面又明顯高于改良組，最終使得常規(guī)組患者術后滿意度低于改良組。但改良式手術也有自身的不足：由于骨窗位置較高、淚囊瓣及鼻黏膜瓣的處理較常規(guī)組相對復雜，而至手術時間相對延長。總之，改良式鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術，能在提高總有效率的前提下，明顯提高治愈率，進而明顯改善患者術后溢淚癥狀，使得患者對術后的滿意度有了明顯的提高。由于臨床研究例數(shù)及觀察時間有限，還需要進一步大樣本、長時間的臨床觀察。