羅云霞, 田 敏, 向小紅, 周 琦, 呂紅彬

目的：探討經25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(PPV)治療的眼內異物的臨床特征及療效，分析術后視力的影響因素。

方法：收集西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科2016-01-01/2019-01-01以眼內異物并行25G微創(chuàng)玻璃體切除手術治療的患者105例105眼，對患者眼內異物的臨床特征、PPV的療效和最佳矯正視力(BCVA)等情況進行回顧性研究并統(tǒng)計分析術后視力的影響因素。

結果：患者105例中以中青年男性居多，多來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。異物類型以金屬常見，共計62眼 (59.0%)，主要由Ⅰ區(qū)進入眼內(78眼, 74.3%)。術中異物取出率100%。術前BCVA≥0.1的患者17眼，BCVA<0.1者88眼; 術后BCVA≥0.1患者43眼，BCVA<0.1患者62眼，術后BCVA較術前 BCVA 有提高 (P<0.05)。經多因素Logistic回歸分析，術前較差的BCVA、視網膜脫離和眼內炎是術后視力較差的獨立危險因素。

結論：25G微創(chuàng)玻璃體切除手術可以改善大多數眼內異物患者視力。術前較差的BCVA、合并視網膜脫離和眼內炎是術后視力較差的重要危險因素。

0 引言

眼球穿通傷伴眼內異物是眼科常見急診，據文獻報道，我國眼內異物發(fā)病率為18%～41%，其中眼后段異物占眼內異物的72.28%[1]。眼內異物傷常見于中年男性，對眼球損傷重，往往預后差，對患者及其家庭造成嚴重的經濟負擔。25G微創(chuàng)玻璃體切除術具有手術創(chuàng)傷小、術后炎癥反應輕、術后恢復快等優(yōu)勢并廣泛應用于各種眼底疾病，隨著顯微技術的成熟，微創(chuàng)玻璃體切除術是治療眼內異物的主要治療措施[2]，但25G微創(chuàng)玻璃體切除摘除眼內異物術后視力恢復影響因素眾多，目前尚不完全明了。本文對就診于我院的105例眼球穿通傷伴眼內異物行25G微創(chuàng)玻璃體切除術患者進行回顧性研究，探討25G微創(chuàng)玻璃體切除術在治療眼內異物傷后其術后視力的影響因素及眼內異物傷的臨床特征。

1 對象和方法

1.1對象 回顧性研究2016-01-01/2019-01-01期間就診于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院眼科，并以眼球穿通傷伴眼內異物而行25G微創(chuàng)玻璃體切除手術治療的患者105例105眼。納入標準：明確的眼部外傷史，眼眶CT或B超、眼底照相提示玻璃體中、視網膜上或下有明確異物存在，住院期間接受25G微創(chuàng)玻璃體切除手術治療眼內異物傷。排除標準：不能配合手術患者。本研究經我院倫理委員會批準。患者對所有檢查及手術知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方式 患者入院后完成常規(guī)術前檢查、眼眶冠狀位及軸位CT、入院時查BCVA、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。25G微創(chuàng)玻璃體切除聯合眼內異物取出手術由3名眼底外科副高職稱以上的術者完成。入院時傷口閉合欠佳者先行Ⅰ期傷口清創(chuàng)縫合術，術后3～13d行Ⅱ期玻璃體切除手術取出異物。納入研究的全部患眼均采用經睫狀體平坦部標準三通道切口行25G微創(chuàng)玻璃體切除術。術中對于有晶狀體破裂或外傷性晶狀體混濁較重者術中摘除晶狀體，根據眼底情況Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶狀體。術中前房積血者行前房穿刺沖洗。切除玻璃體，視異物大小，直視下自原傷道、白內障手術主切口或者睫狀體扁平部切口用異物鑷或磁力棒取出眼內異物。術中對已機化包裹的異物切開機化包裹膜，游離出異物；對視網膜下異物，仔細分離，充分暴露出異物，并將異物移到視網膜表面后，用磁棒或異物鑷取出異物。眼內炎者術中在灌注液中加入萬古霉素、頭孢他啶和地塞米松，術畢結膜下注射萬古霉素。術中根據視網膜有無損傷或脫離予以消毒空氣或重水壓平視網膜后行視網膜激光光凝，術畢消毒空氣、灌注液或硅油填充玻璃體腔。

1.2.2術后處理 術后予以局部抗炎、抗感染、散瞳等治療，根據經驗或藥敏實驗予以抗生素、糖皮質激素等治療。

1.2.3觀察指標 患者年齡、性別、受傷至就診時間、入院時最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、異物進入眼球的位置、眼部合并癥、異物性質及大小和嵌頓位置、術后BCVA。根據受傷部位不同，將開放性眼外傷的傷口位置分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)：角膜區(qū)(包括角膜緣)；Ⅱ區(qū)：角膜緣至其后5mm的鞏膜區(qū)域內；Ⅲ區(qū)：角膜緣后5mm以后的鞏膜[3]。根據術后1wk視力恢復情況分為兩組：BCVA≥0.1者為視力較好組，BCVA<0.1者為視力較差組[4]，分析術后視力的影響因素。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，率的比較采用配對卡方檢驗，當頻數<5時則采用連續(xù)校正卡方檢驗，其中頻數小于1時，用Fisher精確概率法。將年齡、性別、異物進入眼球部位及大小、合并癥、就診時間、異物嵌頓位置進行單因素分析(卡方檢驗或Fisher精確概率法)，將單因素分析以P<0.05篩選出的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 患者一般資料情況

指標例數占比(%)性別 男性10095.2 女性54.8年齡(歲) <1887.6 18～659691.4 >6511.0區(qū)域來源 鄉(xiāng)鎮(zhèn)7975.2 縣市2624.8異物類型 金屬6259.0 石頭2019.0 水泥1211.4 爆炸傷54.7 瓷磚21.9 植物21.9 其他*21.9玻璃體切除術后填充物 硅油7874.2 氣體1211.4 灌注液1514.3

注：*術前眼眶CT提示玻璃體腔高密度影結合患者致傷史，因異物較小，直接由玻切頭吸出，不能明確異物性質。

2 結果

2.1一般情況 患者105例105眼中，男100例，女5例。術中Ⅰ期植入人工晶狀體3眼，Ⅱ期植入人工晶狀體29眼。術中異物由睫狀體平坦部取出56眼 (53.3%)，由玻切頭直接切除2眼 (1.9%)，由角膜原裂口取出8眼 (7.6%)，由角膜緣取出39眼 (37.1%)。年齡、致傷原因及術中眼部特征見表1。

2.2合并癥 術眼合并有外傷性白內障者97眼 (92.4%)，合并有玻璃體積血者45眼 (42.9%)，合并有視網膜脫離者72眼 (68.6%)，合并有眼內炎者30眼(28.6%)。

2.3手術療效 105例眼內異物經玻璃體切割手術均一次成功取出，異物取出率為100%。術前88眼 (83.8%) BCVA<0.1，17眼(16.2%) BCVA≥0.1; 經25G微創(chuàng)PPV后，術后1wk 62眼(59.0%)BCVA<0.1，43眼(41.0%) BCVA≥0.1, 手術后視力較術前有一定提高(P<0.01)。

2.4影響術后視力單因素分析 根據術后1wk BCVA分為兩組，以術后BCVA≥0.1為視力較好組，術后BCVA<0.1為視力較差組。兩組在術前BCVA、是否合并有視網膜脫離、是否有眼內炎及異物大小和異物嵌頓的位置均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，兩組在異物進入眼球部位、就診時間長短、是否合并前房積血、外傷性白內障和玻璃體積血差異均無統(tǒng)計學意義 (P0.05)，見表3。

表3 術后1wk BCVA的影響因素分析 眼

注：*無正中視盤部異物。a表示采用了連續(xù)校正卡方檢驗，-表示采用了Fisher精確概率法。

2.5影響術后視力的多因素Logistic回歸分析 以“術后BCVA”為因變量(1=術后BCVA<0.1, 0=術后BCVA≥0.1)，將單因素分析篩選出來的術前BCVA(1=術前BCVA<0.1，0=術前BCVA≥0.1)、異物的大小(1=異物直徑≥3mm，0=異物直徑<3mm)及異物嵌頓位置(1=位于黃斑區(qū)，0=黃斑區(qū)外)、是否合并有眼內炎(1=是，0=否)和是否合并有視網膜脫離(1=是，0=否)為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果提示：合并有眼內炎較無眼內炎的患者術后視力更差(OR=4.073,P=0.020)，合并有視網膜脫離患者較無脫離患者術后視力更差(OR=5.891,P=0.001), 術前BCVA<0.1者術后視力較差 (OR=49.525,P=0.001), 見表4。

3 討論

眼內異物是中青年男性失明的主要原因，且以金屬異物居多，發(fā)病率與中青年男性從事的工作性質及暴露程度有關[4-6]。本研究發(fā)現，91.4%眼內異物發(fā)生于中青年，59%異物類型以金屬常見，與之前大多數研究一致[4-6]?？赡苁怯捎诒驹旱靥幋ǖ崆褰Y合部地區(qū)，經濟欠發(fā)達，中青年男性從事較多的農業(yè)活動及建筑行業(yè)，加之自我防護意識較弱，較少配戴護目鏡等相關設備，造成眼內異物傷的風險增加。

表4 影響患眼術后視力的多因素Logistic回歸分析

影響因素P回歸系數回歸系數標準差waldsOR95%可信區(qū)間眼內炎0.0201.4040.6055.3944.0731.245～13.324視網膜脫離0.0011.7730.53011.2025.8912.085～16.644術前視力0.0013.9021.14611.59849.5255.241～467.980

眼內異物損傷機制復雜，主要與兩方面因素有關：(1)異物對于眼球的化學作用，如鐵質反應，銅質反應等。(2)異物對于眼球的物理作用，如直接的機械損傷等。因此，眼內異物對于眼球的損傷常常導致角鞏膜裂傷、前房積血、外傷性白內障、玻璃體積血、視網膜脫離、眼內炎等合并癥，術后常因角膜瘢痕等原因造成不規(guī)則的角膜散光，因增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)、復發(fā)性視網膜脫離等造成視力喪失，甚至眼球萎縮、失明[7-8]。在本研究中，92.4%眼內異物患者合并有外傷性白內障，68.6%患者合并有視網膜脫離。

自2002年25G玻璃體切割系統(tǒng)問世以來，該技術已廣泛應用于糖尿病視網膜病變、黃斑前膜、玻璃體積血等眼底疾病的治療。隨著顯微技術的不斷進步，玻璃體切除手術已成為取出眼內異物的最佳治療方案[2]。本研究觀察25G微創(chuàng)玻璃體切除治療105例眼球穿通傷合并眼內異物，異物取出率100%；術前17眼(16.2%) BCVA≥0.1，經25G微創(chuàng)PPV后，43眼(41.0%) BCVA≥0.1，手術后視力較術前有一定提高，體現25G微創(chuàng)玻璃體切除手術治療眼內異物的有效性。25G玻切系統(tǒng)因采用專用的套管插入結膜和鞏膜，術畢不必縫合結膜與鞏膜，減少了器械反復進入眼內而產生的醫(yī)源性損傷，減少了醫(yī)源性視網膜裂孔、視網膜脫離、眼內炎等合并癥[9]。

視網膜是將視路中光信號轉換成電信號的重要結構。視網膜脫離后短時間可能發(fā)生PVR，使視網膜功能發(fā)生不可逆的損傷，其次，眼內異物導致的視網膜脫離并發(fā)PVR影響術中視野及操作[10-11]，手術即使順利復位脫離的視網膜，取出硅油后仍有可能再次發(fā)生復發(fā)性視網膜脫離[12]，影響術后視力預后。本研究發(fā)現合并有視網膜脫離術后視力預后較差 (P<0.05)，這與Yang等[4]、Nicoara等[10]和Lu等[13]研究結果相似。本研究中患者術前無光感7眼，術后僅1眼視力有所提高，術前視力與預后視力密切相關，這與Falavarjani等[14]研究結果相似。本研究發(fā)現合并眼內炎是預后視力恢復差的影響因素，這與既往研究報道相似[3-4, 15]。文獻報道在開放性眼外傷中合并眼內炎為10%～24%[16-17]，而本研究中合并眼內炎30例，發(fā)生率28.6%高于文獻報道，推測與本組患者地處川滇黔渝結合部地區(qū)，經濟欠發(fā)達，離“三甲”醫(yī)院路途較遠，就診時間較長等有關。本組患者中無1例因眼內炎而行眼球摘除者。在調整了視網膜脫離、眼內炎和術前視力等因素相互間的干擾后，異物長度與預后視力未表現出有統(tǒng)計學相關性。這可能是因為眼內異物長度越大與眼內炎發(fā)生與合并視網膜風險越高存在相關性導致的[11]。Valmaggia等[18]研究表明眼內異物累及黃斑部是視力恢復差的獨立危險因素，與本研究中單因素分析結果相似，黃斑部球內異物術后視力差。但本研究中多因素分析無統(tǒng)計學意義，可能是因為異物波及黃斑時與術前視力差密切相關所致。本研究中異物波及黃斑20眼，其中15眼(75%)就診視力為手動視力及以下。也可能是本研究由于樣本量太少所致的，今后需要擴大樣本量進一步研究。但本研究并未發(fā)現合并前房積血、外傷性白內障、玻璃體積血和異物進入眼球部位與術后視力有關(P0.05)，該研究結果與Choovuthayakorn等[19]研究結果一致，究其原因可能與白內障手術技術成熟，加之配合25G微創(chuàng)玻璃體切除使得外傷性白內障和玻璃體積血對于術后BCVA影響越來越小有關。

綜上，本研究發(fā)現眼內異物以中青年男性多見，異物以金屬異物最為常見，提示在平時勞作中應加強護目意識及護目鏡的使用。25G微創(chuàng)玻璃體切除術可以有效改善患眼視力，在眼內異物傷治療中具有較大的臨床應用價值。影響眼內異物傷患者術后視力預后因素主要與是否合并眼內炎、視網膜脫離及術前視力有關。本研究結果反映了川滇黔渝結合部地區(qū)眼內異物傷的臨床特征及25G微創(chuàng)玻璃體切除手術治療眼內異物傷的臨床效果，但由于本研究病例數較少，系回顧性研究，今后需要進一步擴大樣本量進行前瞻性研究以進一步明確眼外傷對于患者術后BCVA的影響。