蔣 潔

目的：探討視覺訓(xùn)練用于間歇性外斜視術(shù)后患兒對其視功能重建的效果。

方法：選取2016-08/2019-01于我院確診且行眼位矯正手術(shù)治療的間歇性外斜視患兒94例94眼，根據(jù)術(shù)后是否行視覺訓(xùn)練分兩組，術(shù)后未予以視覺訓(xùn)練的患兒47例納入對照組，術(shù)后2wk開始予雙眼視覺訓(xùn)練的患兒47例納入觀察組。隨訪6mo，觀察兩組患兒視功能恢復(fù)及眼位回退情況。

結(jié)果：術(shù)后6mo，觀察組雙眼同時視功能(89%)、融合功能(85%)及立體視功能(40%)恢復(fù)患兒所占比例顯著高于對照組(53%、47%、19%)，且觀察組患兒眼位正位率明顯高于對照組(91% vs 66%)。

結(jié)論：兒童間歇性外斜視術(shù)后進(jìn)行雙眼視功能訓(xùn)練可促進(jìn)雙眼視功能恢復(fù)，同時還可降低術(shù)后眼位回退風(fēng)險。

0 引言

間歇性外斜視是一種介于外隱斜和恒定性外斜視之間的兒童常見眼科疾病，其發(fā)病率約占全部外斜視疾病中的80%[1]。目前主要認(rèn)為患兒融合功能及輻輳功能缺陷是本病發(fā)生的重要原因，患兒注意力集中時眼位正位，視遠(yuǎn)處或用眼過度時則出現(xiàn)外斜視是其主要發(fā)病特點(diǎn)[2]。手術(shù)治療是本病首選，但矯正眼位并非唯一目的，還應(yīng)注重術(shù)后雙眼視覺功能恢復(fù)，以降低術(shù)后眼位回退，再次復(fù)發(fā)風(fēng)險。同視機(jī)訓(xùn)練憑借其較強(qiáng)的針對性已成為兒童斜視術(shù)后較為常見的訓(xùn)練手段，但對于年齡較小的兒童而言，依從性較差，加之同視機(jī)訓(xùn)練耗時費(fèi)力，故我院引入視知覺學(xué)習(xí)，并取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1對象 選取2016-08/2019-01于我院確診且行眼位矯正手術(shù)治療的間歇性外斜視患兒94例94眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《眼科學(xué)》中間歇性外斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)單眼患病；(3)雙眼裸眼視力或最佳矯正視力均≥0.8；(4)術(shù)后眼位正位(斜視度<±5△)；(5)有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系；(6)患兒配合相關(guān)眼科檢查；(7)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻痹性外斜視或Kappa角所致假性外斜視；(2)垂直斜視；(3)高度近視、遠(yuǎn)視或散光者，屈光參差>2.5D；(4)伴眼底和眼前節(jié)疾病者；(5)既往有眼部手術(shù)史或斜視病史；(6)眼球震顫、調(diào)節(jié)/集合麻痹；(7)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重全身疾病無法配合檢查及訓(xùn)練者。根據(jù)術(shù)后是否行視覺訓(xùn)練分兩組，47例術(shù)后未予以視覺訓(xùn)練，納入對照組，47例術(shù)后予以視覺訓(xùn)練，納入觀察組，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。患者及其監(jiān)護(hù)人均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒基線資料比較

組別眼數(shù)男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,a)術(shù)前斜視度數(shù)(x±s,△)術(shù)后眼位正位[眼(%)]觀察組4723/247.12±2.141.03±0.42-55.22±9.5147(100)對照組4725/226.99±1.981.09±0.52-54.47±10.5647(100) χ2/t0.1700.3060.6150.362-P0.6790.7610.5390.718-

注：觀察組：術(shù)后予以視覺訓(xùn)練；對照組：術(shù)后未予以視覺訓(xùn)練。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組患者均行眼位矯正手術(shù)治療，斜視度數(shù)<40△采用外直肌后徙術(shù)；斜視度數(shù)40△～60△采用外直肌后徙術(shù)加內(nèi)直肌折疊術(shù)。對照組：術(shù)后未行視覺訓(xùn)練。觀察組：術(shù)后2wk開始給予視覺訓(xùn)練。采用TSJ-Ⅳ同視機(jī)給予雙眼視覺訓(xùn)練。訓(xùn)練方法：Ⅰ級(同時視功能)訓(xùn)練主要通過獅籠畫片(H1.5°、V7.5°)；Ⅱ級(融合功能)訓(xùn)練主要通過貓蝶畫片(H8°、V711.5°)；Ⅲ級(立體視功能)訓(xùn)練主要通過三毛畫片(H11.5°、V8.5°)，并進(jìn)行任意點(diǎn)的同時及立體圖片訓(xùn)練。同時視訓(xùn)練：若訓(xùn)練后獲得Ⅰ級功能則視為脫抑制治療完成；若未達(dá)到Ⅰ級功能則進(jìn)行同視機(jī)閃爍刺激，反復(fù)訓(xùn)練2次。融合訓(xùn)練：使用貓蝶融合畫片訓(xùn)練，采用分離、結(jié)合訓(xùn)練、捕捉訓(xùn)練以及側(cè)方移動訓(xùn)練和輻輳訓(xùn)練。單次訓(xùn)練時間保持在20min，均在斜視矯正術(shù)后2wk進(jìn)行，每天進(jìn)行1次，連續(xù)訓(xùn)練7d為1個療程，1個療程結(jié)束后停止訓(xùn)練1wk，再行下一個療程，持續(xù)訓(xùn)練6mo。視知覺訓(xùn)練：15min/次 ，2次/d，包括正弦光柵，添加白噪音的正弦光柵監(jiān)測及方向識別，游標(biāo)銳度監(jiān)測及圖像輪廓識別等。具體訓(xùn)練方案結(jié)合患兒視覺狀況制定，并根據(jù)視覺適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容。

1.2.2觀察指標(biāo) 入院后兩組患兒均行常規(guī)眼科檢查，分別于術(shù)后1wk，6mo采用TSJ-Ⅳ同視機(jī)進(jìn)行三級視功能檢查，并于術(shù)后6mo觀察眼位情況，結(jié)果評定參考文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后兩組患兒雙眼視功能情況 術(shù)后1wk兩組患兒雙眼視功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6mo觀察組患兒雙眼同時視功能、融合功能及立體視功能恢復(fù)患兒所占比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2術(shù)后兩組患兒眼位情況 術(shù)后6mo，觀察組患兒眼位正位情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.040，P=0.002)，見表3。

表2 術(shù)后兩組患兒雙眼視功能恢復(fù)情況 眼(%)

注：觀察組：術(shù)后予以視覺訓(xùn)練；對照組：術(shù)后未予以視覺訓(xùn)練。

表3 兩組患兒術(shù)后6mo眼位情況 眼(%)

注：觀察組：術(shù)后予以視覺訓(xùn)練；對照組：術(shù)后未予以視覺訓(xùn)練。

3 討論

視覺中樞由大腦中樞管理，生理情況下雙眼視覺為同時視，且與視網(wǎng)膜存在正常對應(yīng)關(guān)系[5]。若這種中樞管制失調(diào)，眼外肌力量失衡，雙眼無法同時注視目標(biāo)則呈分離狀態(tài)，繼而導(dǎo)致隱斜及斜視。間歇性外斜視則是介于隱斜與斜視之間的一種眼科疾病，其主要發(fā)生于兒童，本病的發(fā)生機(jī)制尚不確切，初步認(rèn)為輻輳功能及融合能力降低是導(dǎo)致其發(fā)生的關(guān)鍵，且融合力低也是間歇性外斜視發(fā)生的基礎(chǔ)。本病不僅影響外觀美感，最重要的是可對雙眼視功能造成不良影響，如破壞已形成的視功能等。相較斜視而言，間歇性外斜視患者輻輳及融合功能可代償，其雙眼視覺失代償出現(xiàn)相對較晚，術(shù)后視功能恢復(fù)較快。

間歇性外斜視術(shù)后仍存在集合中樞功能減弱，若不積極干預(yù)將可能發(fā)展為恒定性外斜視，嚴(yán)重者可能完全喪失立體視覺。故針對間歇性外斜視患兒除應(yīng)盡早手術(shù)，改善外在形象美觀外，還應(yīng)調(diào)節(jié)雙眼視軸使其維持平衡，與視網(wǎng)膜建立正常對應(yīng)關(guān)系，繼而恢復(fù)正常視功能。研究發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)治療術(shù)后隨訪眼位回退率較高，繼而影響視功能恢復(fù)，術(shù)后早期通過融合訓(xùn)練加強(qiáng)雙眼輻輳融合力，可增強(qiáng)集合中樞作用[6]。余志衛(wèi)等[7]證實(shí)間歇性外斜視矯正術(shù)后早期配合雙眼視覺訓(xùn)練有助于雙眼視功能重建。

雙眼視覺訓(xùn)練主要通過脫抑制建立同時知覺，以糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系，增強(qiáng)融合力，促進(jìn)立體視功能恢復(fù)[8-9]。既往采用的同視機(jī)訓(xùn)練可促使融合力增加，以糾正與視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系，達(dá)到預(yù)防眼球回退的目的，然而同視機(jī)訓(xùn)練雖針對性較強(qiáng)，但其操作費(fèi)時耗力，且內(nèi)容枯燥，加之間歇性外斜視患者大多為兒童，依從性較差。近年來，隨著人們對大腦神經(jīng)可塑性認(rèn)知的深入研究，視知覺學(xué)習(xí)概念逐漸引入斜視、弱視等研究領(lǐng)域。且近年來國內(nèi)外諸多學(xué)者已證實(shí)視知覺學(xué)習(xí)能夠有效提高斜視患者視覺能力[10-13]。視感知學(xué)習(xí)訓(xùn)練是利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過特定的視覺刺激及視覺學(xué)習(xí)，以激活視覺信號通路，繼而矯正大腦神經(jīng)系統(tǒng)信號加工處理能力，以達(dá)治療目的。加之，雙眼視知覺學(xué)習(xí)是通過智能化多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)，其內(nèi)容豐富，過程情趣化，更符合兒童心理特點(diǎn)，能夠有效激發(fā)兒童興趣及潛能，且該訓(xùn)練方法不受地點(diǎn)限制，家屬可在家監(jiān)督患兒訓(xùn)練。故本院主張間歇性外斜視術(shù)后早期予以針對性較強(qiáng)的同視機(jī)訓(xùn)練，并結(jié)合視知覺學(xué)習(xí)，以強(qiáng)化視功能訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6mo雙眼同時視功能、融合功能及立體視功能恢復(fù)患兒所占比例顯著高于對照組，且術(shù)后6mo隨訪顯示，觀察組患兒維持眼位正位率較對照組高，與既往文獻(xiàn)[14-15]結(jié)果基本符合。進(jìn)一步證實(shí)在同視機(jī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔助視知覺學(xué)習(xí)能夠促進(jìn)間歇性外斜視患兒視功能恢復(fù)，并維持術(shù)后眼位正位。

綜上所述，間歇性外斜視兒童術(shù)后通過視知覺學(xué)習(xí)，加強(qiáng)大腦神經(jīng)元聯(lián)系，積極調(diào)控視覺經(jīng)驗(yàn)，并予以同視機(jī)逐漸訓(xùn)練患兒視功能，對于患兒視覺功能重建意義重大，同時還能降低術(shù)后眼位回退風(fēng)險。