周志剛，黃 斐，黃 剛，張 萌，曹利娟

連枷胸是胸外科一種嚴(yán)重的急危病癥，在外界劇烈創(chuàng)傷下，3根或3根以上連續(xù)肋骨多發(fā)骨折，其對人體造成的損害主要為反常呼吸，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能，患者病死率顯著升高[1]。目前治療上以穩(wěn)定胸壁、控制反常呼吸為主，如加壓包扎這種治療取得了一定的療效，為臨床所普遍認(rèn)同[2]。但隨著臨床實(shí)踐的不斷增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)此類方法僅適合于連枷胸范圍小、反常呼吸輕者，一旦反常呼吸明顯或合并肺挫傷、呼吸窘迫時(shí)，患者預(yù)后效果極差[3]。由于骨折連續(xù)斷裂，胸壁浮動(dòng)是反常呼吸的重要原因之一，需要采取措施來固定浮動(dòng)的胸壁，手術(shù)內(nèi)固定治療已成為治療連枷胸的首選方式，其能夠在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)浮動(dòng)胸壁的固定，改善呼吸循環(huán)功能[4]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性連枷胸患者經(jīng)內(nèi)固定手術(shù)治療后，各項(xiàng)指標(biāo)均有了較明顯的改善，在預(yù)后效果上更具優(yōu)勢[5]。目前國內(nèi)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)機(jī)下采用內(nèi)固定手術(shù)的治療效果有差異，關(guān)于內(nèi)固定治療時(shí)機(jī)仍存在一定爭議。本研究收集我院行內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性連枷胸患者74例，探討發(fā)病72 h以內(nèi)和72 h以外行內(nèi)固定手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取我院2016年1月—2017年12月行內(nèi)固定術(shù)治療的創(chuàng)傷性連枷胸患者74例，男51例，女23例；年齡29～57歲，平均(38.62±8.12)歲，連枷胸部位：左側(cè)22例，右側(cè)20例，雙側(cè)32例，骨折數(shù)目4～12根，平均 (8.04±2.15)根，骨折部位 5～12處，平均（8.32±2.17）處，致傷因素：機(jī)械損傷28例，交通損傷20例，暴力損傷18例，墜落傷6例，其他2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)急診入院，符合創(chuàng)傷性連枷胸的診斷，均有探查和內(nèi)固定手術(shù)指征（二者一致）：（1）有明顯加重的呼吸困難，無機(jī)械通氣條件者；（2）胸腔引流呈進(jìn)行性血胸，伴休克者；（3）胸部穿透導(dǎo)致重度休克者；（4）胸腔引流呈血性（≥1500 mL）者；（5）有明顯的胸壁塌陷者。按照患者受傷至接受內(nèi)固定術(shù)的時(shí)機(jī)進(jìn)行分組，其中受傷后72 h以內(nèi)行內(nèi)固定手術(shù)的44例患者，為早期組；受傷后在72 h以外行內(nèi)固定手術(shù)的30例患者，為晚期組，兩組手術(shù)指征相同，且均在入院后盡快行急診手術(shù)。但因就診時(shí)間不同，實(shí)際手術(shù)距受傷時(shí)間不同，并基于此時(shí)機(jī)差異分組，兩組患者基本資料均衡性好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。已告知家屬內(nèi)固定術(shù)的內(nèi)容，簽訂手術(shù)同意書。

1.2 治療方法 兩組患者急診入院立即送入胸外ICU，監(jiān)測生命體征，均采用綜合治療措施，包括清除呼吸道內(nèi)分泌物，保證呼吸道的通暢，必要時(shí)行氣管切開治療；若有休克患者，采用補(bǔ)液擴(kuò)容、血管擴(kuò)張藥物治療，保證循環(huán)穩(wěn)定；有呼吸困難者，采用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。若有血?dú)庑卣?，采用胸腔閉式引流；若有合并嚴(yán)重肺挫傷患者，按肺挫傷治療原則處理；若有其他部位及臟器損傷，則進(jìn)行對癥處理；其他治療包括給氧、有效鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜和應(yīng)用抗生素防治感染，可采用胸帶包扎控制反常呼吸。

兩組患者的術(shù)式選擇、器材及操作人員一致，操作步驟：選擇氣管插管下全麻，取側(cè)臥位或仰臥位，消毒鋪巾，根據(jù)骨折體表定位確定切口位置，依次切開，采用胸腔鏡探查肺、膈肌、縱隔臟器，了解肋骨骨折情況，巾鉗輔助下恢復(fù)解剖復(fù)位，將肋骨恢復(fù)正常形態(tài)，根據(jù)骨折數(shù)目、大小選擇環(huán)抱式肋骨固定器或金屬加壓鎖定接骨板，并適當(dāng)調(diào)整弧度，保證固定器走行與肋骨走向一致，在胸腔內(nèi)腔鏡操作下完成骨折固定。術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察，監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能，采用呼吸機(jī)輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后，可送入胸外ICU病房。記錄兩組患者救治成功率，觀察并發(fā)癥的發(fā)生狀況，包括肺不張、胸廓畸形、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)狀況 同一人進(jìn)行記錄兩組患者的術(shù)后恢復(fù)狀況，包括通氣時(shí)間、胸腔引流管拔管時(shí)間、胸外ICU時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.3.2 臨床相關(guān)量表評分 手術(shù)前和手術(shù)后3天，進(jìn)行兩組患者的臨床相關(guān)量表評分，包括簡明創(chuàng)傷評分(AIS-90)、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score,ISS)等。(1)選擇AIS-90中的胸部AIS評分，標(biāo)準(zhǔn)如下：1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度不危及生命)、4分(重度危及生命)、5分(危重或可成活)，根據(jù)患者具體情況來評定，患者分?jǐn)?shù)越高說明病情越危重。(2)ISS評分：將AIS的數(shù)值綜合計(jì)算，為3個(gè)不同部位最高AIS分值的平方和，患者分?jǐn)?shù)越高說明病情越危重。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3.3 呼吸循環(huán)功能 保證無菌操作，常規(guī)消毒皮膚，應(yīng)用一次性動(dòng)脈采血器(0.3～1.5 mL，100 U/mL濃度肝素沖洗)抽取患者橈動(dòng)脈血2 mL進(jìn)行檢測，保證動(dòng)脈血液與空氣不接觸，在30 min內(nèi)送檢。采用西門子Rapidlab248型血?dú)夥治鰞x測定呼吸循環(huán)功能，包括血氧分壓(oxygen tension, PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)，由專人采用心電監(jiān)測儀來記錄呼吸頻率(respiratory rate,RR)、心率(heart rate,HR)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后恢復(fù)狀況及胸部AIS評分、ISS評分、PaO2、PaCO2、RR、HR采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；救治成功率和并發(fā)癥發(fā)生率采用例（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)狀況 早期組的通氣時(shí)間、胸腔引流管拔管時(shí)間、胸外ICU時(shí)間及住院時(shí)間均低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)狀況比較

2.2 臨床相關(guān)量表評分 手術(shù)前兩組患者胸部AIS評分、ISS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與手術(shù)前比，手術(shù)后3天兩組患者胸部AIS評分、ISS評分降低；與晚期組比，早期組患者胸部AIS評分、ISS評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前和治療3天后的臨床相關(guān)量表評分比較

2.3 呼吸循環(huán)功能與手術(shù)前比，手術(shù)后3天兩組患者PaO2升高，PaCO2、RR、HR降低；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)后3天兩組患者PaO2、PaCO2、RR、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前和治療3天后呼吸循環(huán)功能比較

2.4 并發(fā)癥狀況 兩組均無病例脫落。早期組救治成功率高于晚期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036），見表5。早期組出現(xiàn)肺不張7例，胸廓畸形5例，肺部感染7例，急性呼吸窘迫綜合征3例，晚期組出現(xiàn)肺不張8例、胸廓畸形4例、肺部感染6例、急性呼吸窘迫綜合征2例，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

表5 兩組患者救治成功率和并發(fā)癥狀況比較

3 討論

隨著現(xiàn)代交通設(shè)施和機(jī)械操作的增多，在外界異常暴力沖擊下，極易導(dǎo)致機(jī)體多部位的損傷，其中肋骨是暴力沖擊過程中最脆弱的部位之一，約占40%以上[6]。其作用是保護(hù)心、肺器官，維持胸廓的正常形態(tài)，一旦失去3根或以上連續(xù)肋骨的支撐，可導(dǎo)致反常呼吸出現(xiàn)，被稱為連枷胸[7-8]。創(chuàng)傷性連枷胸是一個(gè)危重的胸部創(chuàng)傷，常合并身體多臟器復(fù)合損傷，除此之外，當(dāng)反常呼吸明顯時(shí)，肺通氣/換氣受影響，血流動(dòng)力學(xué)異常，神經(jīng)、血管繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、死亡[9]。流行病學(xué)報(bào)道[10]，創(chuàng)傷性連枷胸的預(yù)后效果極不理想，患者病死率可達(dá)到15%～35%，成為胸外ICU患者死亡的重要原因之一。臨床上固定軟化胸壁是首要的，選擇合適的治療方案十分重要，目前醫(yī)學(xué)界對嚴(yán)重的連枷胸患者多主張手術(shù)治療。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，浮動(dòng)胸壁的固定技術(shù)日趨完善，內(nèi)固定手術(shù)具有操作簡便、有效性高的特點(diǎn)，最大限度地恢復(fù)胸廓的完整性，改善呼吸循環(huán)功能，是連枷胸快速、有效的治療方法[11]。

目前創(chuàng)傷性連枷胸手術(shù)最佳時(shí)機(jī)還未統(tǒng)一，最常用的分期是以發(fā)病后72h為治療節(jié)點(diǎn)，分為早期(72 h以內(nèi))和晚期(72 h以外)[12]。由于創(chuàng)傷性連枷胸患者病情復(fù)雜，醫(yī)療技術(shù)尚不完善，傳統(tǒng)認(rèn)為內(nèi)固定手術(shù)需要待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行，成功率和存活率更高[13]，但近年來有學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)可以盡早恢復(fù)胸廓的形態(tài)，改善低血氧癥[14]，因此通過比較兩種治療時(shí)機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)，可以為臨床治療提供指導(dǎo)。本次研究更傾向于早期(72 h以內(nèi))內(nèi)固定手術(shù)，分析如下[15-16]：(1)從損傷后的病理變化上來說，連枷胸后72 h繼發(fā)肺損傷和局部水腫最為嚴(yán)重，此時(shí)肺及支氣管、呼吸道內(nèi)分泌物增多，呼吸困難難以控制，增加了手術(shù)操作的難度。(2)患者晚期手術(shù)術(shù)中出血、滲出液增多及操作時(shí)間延長，在長時(shí)間炎癥滲出、免疫損傷、感染等病理因素的影響下，術(shù)后并發(fā)癥往往增多，成為影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。因此早期進(jìn)行手術(shù)有助于改善連枷胸患者的癥狀，避免患者病情進(jìn)一步發(fā)展。張濤等[17]的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，與晚期手術(shù)比，早期內(nèi)固定手術(shù)能盡早地恢復(fù)患者胸廓結(jié)構(gòu)，改善肺功能，大大縮短其住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間。

創(chuàng)傷性連枷胸患者由于喪失了胸廓運(yùn)動(dòng)的完整性，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留[18]。因此保證患者正常的呼吸和循環(huán)功能，糾正組織缺氧，是內(nèi)固定手術(shù)治療的主要原則[19]。本次選用呼吸循環(huán)功能作為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者PaO2、PaCO2、RR、HR均有改善，但兩組間呼吸循環(huán)及并發(fā)癥方面比較，并無差異，說明了與晚期比，早期手術(shù)并不會影響呼吸循環(huán)功能的改變，也不會加重并發(fā)癥的發(fā)生，且早期組救治成功率95.45%高于晚期組救治成功率80.00%。在術(shù)后恢復(fù)狀況上，本次回顧性分析發(fā)現(xiàn)在通氣時(shí)間、胸腔引流管拔管時(shí)間、胸外ICU時(shí)間、住院時(shí)間上，早期組要短于晚期組，且與晚期組比，早期組患者手術(shù)后3天胸部AIS評分、ISS評分較低，說明了與晚期比，早期內(nèi)固定手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)方面有明顯的優(yōu)勢。