黃奕宇，翁湘濤，李思逸，郭震浪，王樹聲

腎絞痛又稱腎、輸尿管絞痛，并非是一個獨立的疾病，一般指異物在腎盂、輸尿管內(nèi)移動或嵌頓時導致上尿路管腔內(nèi)壁張力增加引起的急性陣發(fā)性劇痛[1-2]。另外，當輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血時，炎癥遞質的增加亦可使其加重。本病的典型表現(xiàn)為突發(fā)的腰部或上腹部劇烈疼痛，嚴重時可沿輸尿管行徑向下放射至腹股溝、大腿內(nèi)側及會陰部，其中疼痛最明顯的地方往往是梗阻所在部位。疼痛大多呈陣發(fā)性發(fā)作，可持續(xù)幾分鐘或長達幾小時，同時可伴有鏡下血尿、惡心嘔吐、大汗淋漓、血壓下降等虛脫的癥狀，查體時患者肋脊角壓痛或叩擊痛明顯。最常見的發(fā)病原因通常是腎或輸尿管等泌尿系結石[3]。通常其發(fā)病沒有任何先兆，疼痛程度甚至可以超過分娩、骨折、創(chuàng)傷、手術等。目前臨床上推薦的結石所致腎絞痛的治療措施是選用解痙藥物、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解患者的急性疼痛癥狀，但部分患者因合并某些高危因素而存在用藥禁忌，同時藥物治療還存在起效慢、有效率低、不良反應多或有成癮性等缺點[4-5]。另外，藥物治療通常無法及時減少患者的痛苦，價格相對比較昂貴，部分患者接受度較低[6-7]。臨床上迫切需要尋找一種療效顯著、經(jīng)濟簡便易行且不良反應比較少的治療方法。針灸作為祖國醫(yī)學的精髓之一，是較好的保守治療手段，在內(nèi)臟絞痛的治療上有著獨特的療效，其中對腎絞痛癥狀的緩解也有較好療效[8]，且治療過程方便，不良反應小，患者依從性較高。本文為進一步探究針灸治療腎絞痛的臨床證據(jù)，運用循證醫(yī)學的原理和方法，檢索有關針灸治療腎絞痛的文獻并對其進行系統(tǒng)評價，為針灸療法治療腎絞痛提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）；（2）研究對象為腎絞痛的患者，不限制患者年齡、性別；（3）語言限中文與英文。

1.1.2 排除標準 （1） 孕婦、合并其他急腹癥患者；（2）重復文獻、個案報道、專家經(jīng)驗及動物實驗等；（3）試驗組為電針、溫針灸等非單純毫針針刺治療。

1.1.3 干預措施 治療組用針灸治療，對照組單純使用藥物治療。

1.1.4 測量指標 （1）總有效率；顯效：疼痛顯著減輕或消失；有效：疼痛減輕但仍有感覺；無效：疼痛無明顯變化或加重；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛開始緩解時間；（3）治療后VAS評分；（4）不良反應。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫自建庫至2018年5月出版的相關文獻，查找針灸治療腎絞痛臨床療效評價的RCT文獻。中文檢索詞：“腎絞痛”“針灸”。英文檢索 詞：renal colic、ureteral colic、acupuncture、pharmacopuncture等。根據(jù)各個數(shù)據(jù)庫檢索特點采取主題詞結合自由詞的策略進行檢索。

1.3 納入文獻篩選 由2名研究者獨立根據(jù)納入與排除標準篩選文獻，首先閱讀文獻標題和摘要，若文獻符合納入標準，則進一步閱讀全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，討論解決或提交第三方咨詢解決。

1.4 質量評價及偏倚風險評估 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1[9]推薦的RCT的偏倚風險評估工具對納入研究的隨機方法、分配隱藏、是否對患者及試驗人員實施盲法、是否對結局評估者實施盲法、結局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性研究報告結果、其他偏倚等方面進行質量評價。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。對于二分類資料，采用相對危險度（RR）及95%CI表示。連續(xù)變量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI作為效應量。采用χ2檢驗進行異質性檢驗。異質性分析結果顯示P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析，反之用隨機效應模型。采用“倒漏斗”圖分析發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 按照檢索策略，共檢索到文獻774篇。通過篩重，閱讀標題、摘要并進行進一步全文閱讀，最終納入研究13篇[10-22]。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質量評價 所納入的13篇RCT文獻共有患者1131例。試驗組的干預措施均為針灸治療，對照組均為單純使用藥物治療。具體特征見表1。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚評估方法，方法學質量評價結果顯示：只有4個研究[14,18-19,21]提及具體隨機方法，納入研究均未報告分配隱藏、實施偏倚和側量偏倚風險的方法和結果；納入研究中結局指標均報道結果，不存在選擇性報告的高風險偏倚；不清楚是否有其他高風險偏倚存在。見表2。

2.3 Meta分析結果

圖1 文獻篩選流程和結果

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3.1 總有效率 總共有12篇[10-14,16-22]文獻以總有效率作為最終測量指標，總共1011例患者，針灸組523例，對照組488例，異質性檢驗分析顯示（P=0.002，I2=63%），異質性較大，根據(jù)森林圖可見鮑艷華等[22]研究的95%CI與其他研究重合較少，證明該研究可能是本次異質性來源的因素，認真閱讀原文，考慮可能與該研究納入的腎絞痛患者中，隨機分至針灸組的患者病情較輕微有關，遂作敏感性分析，對該研究進行剔除后再合并，各項研究間異質性不高（P=0.12，I2=34%），研究采用固定效應模型，進行療效統(tǒng)計量合并分析，Meta分析結果顯示，單純針灸療法治療腎絞痛的總有效率高于單純藥物療法，差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.12, 95% CI(1.06,1.17),P＜0.001]。見圖 2。

圖2 兩組腎絞痛患者總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 疼痛開始緩解時間 納入的13篇文獻中，共有6篇文獻[11,14-15,18-19,21]對治療后疼痛開始緩解時間進行比較，總共574例患者，異質性檢驗分析提示數(shù)據(jù)存在較高異質性（P＜0.001，I2=94%），說明單純針灸療法治療腎絞痛的止痛起效速度快于單純藥物療法，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-9.92,95%CI(-12.85，-8.10)，P＜0.001]， 但該結論可能并不確切。對研究進行敏感性分析，并認真閱讀納入的6篇文獻，均未發(fā)現(xiàn)異質性來源，考慮該異質性可能與不同地區(qū)不同研究對象對針灸及鎮(zhèn)痛藥物的耐受程度不同有關，另外不同地區(qū)、不同學科及不同學歷的科研條件和水平的不同可能也可能導致異質性的產(chǎn)生，見圖3。

圖3 兩組腎絞痛患者經(jīng)治療后疼痛開始緩解時間的Meta分析森林圖

2.3.3 治療后VAS評分比較 共有2篇文獻[18,21]對治療后患者的VAS評分進行研究及描述，共102例患者，異質性檢驗I2=9%，提示同質性，故采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果提示針灸組與對照組的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.21,95% CI(-0.75，1.16),P=0.67]。見圖 4。

圖4 兩組腎絞痛患者經(jīng)治療后VAS評分的Meta分析森林圖

2.3.4 不良反應 4個研究報道了不良反應事件。其中楊淑荃等[18]的研究報告了對照組中出現(xiàn)了6例不良反應，針灸組未出現(xiàn)不良反應；Ju等[19]的研究報告了針灸組出現(xiàn)了2例惡心及2例頭暈，對照組出現(xiàn)了17例惡心、33例頭暈、29例乏力及12例體位性低血壓；李源等[20]及歐陽孔權[21]的研究則報告了針灸組及對照組治療后均未出現(xiàn)不良反應。

2.4 漏斗圖分析 以總有效率的變化值作為發(fā)表偏倚的分析指標。以效應指標RR作為橫坐標，其對數(shù)作為縱坐標制作漏斗圖。結果顯示漏斗圖分布對稱的程度相對比較低，提示本次研究納入的文獻存在一定的發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 針灸與藥物療法治療腎絞痛Meta分析的漏斗圖

3 討論

近年來，隨著尿路結石發(fā)病率的居高不下，腎絞痛患者數(shù)量也逐年升高，該病多由于結石引起尿路梗阻，使得上尿路管腔壓力增高所致。同時，疼痛的發(fā)生可進一步刺激機體合成和釋放前列腺素E2等致痛物質，進一步加劇疼痛[6-7,23]。該病起病發(fā)展急驟，疼痛劇烈難忍，必須短時間內(nèi)采取相應處理措施。西醫(yī)治療多以抗炎解痙鎮(zhèn)痛為主，但療效并不理想，同時存在較多不良反應，患者常常難以接受，所以迫切需要尋找更佳的治療手段。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學可能是極好的切入點，傳統(tǒng)中醫(yī)認為，腎絞痛屬于“腰痛”“淋證”“癃閉”等范疇，病位在腎與膀胱。病因病機方面，歷代醫(yī)家認為不外乎腎虛、濕熱、氣滯、血瘀4個方面。而針灸作為祖國醫(yī)學的精髓之一，近年來也逐漸地受到了國內(nèi)外學者的重視，對針灸治療腎絞痛展開了相應的研究。大量研究表明，針刺鎮(zhèn)痛機制與中樞內(nèi)源性阿片類藥物，如β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽及其受體有關，它們的影響是頻率相關的。I型和II型神經(jīng)向脊髓前外側束發(fā)出脈沖，用中樞內(nèi)源性阿片類藥物刺激脊髓水平肌肉的Aδ纖維，從而導致突觸前疼痛阻滯[24-25]。而治療機理研究實驗表明，針灸療法可以降低大鼠血液及尿液中前列環(huán)素（PGI2）和血栓素（TXA2）的水平，同時可以減少脊髓中前列腺素E2(PGE2)的合成[26-27]；另外，針刺可能通過增加腦內(nèi)腦啡肽的釋放，從而增加機體對疼痛的耐受力，促進組織的修復[26]。Beltaief等[28]對115例腎絞痛患者采用針灸和嗎啡進行對照試驗，結果提示針灸具有更好的療效。Kaynar等[29]對121例尿石癥導致腎絞痛的患者采用針灸和非甾體類抗炎止痛藥進行隨機對照試驗，最終證實針灸的鎮(zhèn)痛效果最快，并且在無不良反應。近年來美國國立衛(wèi)生研究院也越來越重視針灸，針灸現(xiàn)已被認為是腎絞痛和輸尿管結石的有效替代和可靠的治療方式[30-31]。而在治療腎絞痛方面，目前已經(jīng)有不少穴位得到肯定，如腎俞、祖上里、三陰交、京門等[32]。另外，針灸手法多種多樣，療效均比較可觀，為臨床醫(yī)生提供了多種治療方式[33]。臨床上不少學者也已經(jīng)采用多種針灸手段治療腎絞痛，均取得了較為理想的效果，可見針灸療法在治療急性腎絞痛方面有著獨特的優(yōu)勢。

本研究對納入的13篇RCT文獻進行Meta分析，系統(tǒng)性地比較了針灸療法與藥物療法對腎絞痛的療效及安全性，進一步證實了針灸治療腎絞痛的有效性及安全性，為臨床使用針灸治療本病，提高療效、降低不良反應等方面提供了一定的循證依據(jù)。但是對于Meta分析而言，納入文獻的質量將直接影響最終的結果，必須基于高質量的隨機對照試驗才能保證其結論的準確及客觀。本次研究納入的研究質量相對較低，仍存在著較大的局限性，無法為臨床提供充足的科學依據(jù)，還需要從以下多方面改善：（1）本次納入的研究中僅4個研究詳細描述隨機方法，且所有納入研究均未提及分配隱藏方法及盲法，這可能導致最終結果存在較大的選擇性偏倚。目前研究均存在臨床設計不夠嚴謹?shù)葐栴}，部分研究中隨機方法、隱藏分配及盲法等方面未行具體描述或描述不夠恰當。今后研究者在設計研究試驗時需要進行嚴格的隨機分配及盲法，以增加研究的嚴謹性。（2）迄今為止的研究中，對于結局指標的設定參差不齊，且大部分研究結局指標較為單一，僅以總有效率作為最終的結局指標，該指標存在一定的主觀性，可能會影響最終結果的可靠性。未來的研究中可適當設置疼痛完全緩解所需時間、治療過程中腎絞痛的發(fā)作次數(shù)、不良反應、血液中PGE2等客觀性結局指標，確保最終結果的準確性。（3）目前西醫(yī)對腎絞痛的治療以抗炎解痙止痛為主，相應的藥物種類繁多，在設置組別時可相應地根據(jù)藥物種類增設不同對照組，以便突出針灸治療腎絞痛的可行性。（4）大部分研究的研究周期較短，缺少治療后的長期隨訪，難以對長期療效以及對預防腎絞痛復發(fā)方面的評價。（5）研究納入的患者數(shù)量較少，樣本量較少可能會影響最終結果的準確性，今后還需要進行多中心、大樣本的臨床研究。

綜上，針灸療法在治療腎絞痛的臨床療效比藥物治療更好，鎮(zhèn)痛效果明顯，可提高總有效率，鎮(zhèn)痛起效速度快，不良反應相對較小，但由于納入文獻的總體質量較低，仍需開展更多多中心、大樣本及設計方法合理的高質量臨床實驗，以驗證本次研究所得結果或得出更加可靠、更具臨床指導意義的結論。