王文捷 田希 張嬌

摘?要：古巴、英國等國家較為成功地推行了家庭醫(yī)生服務制度，建立了較為成熟的轉診機制。將其推行家庭醫(yī)生的現狀與我國上海、杭州、北京三個試點城市進行對比，為我國家庭醫(yī)生制度的全面推行提高經驗與啟示。

關鍵詞：家庭醫(yī)生;服務現狀;啟示

中圖分類號：F24?????文獻標識碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2020.14.031

1?背景

早在20世紀80年代，我國就提出了全科醫(yī)生、社區(qū)服務等概念，隨著《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號）的頒發(fā)，以及相關政策的陸續(xù)出臺，家庭醫(yī)生簽約服務進入全面實施階段。政策的逐步落實，使得家庭醫(yī)生簽約率以及居民的健康素養(yǎng)也逐漸提高，但實際政策執(zhí)行過程中出現了履約質量不高、居民認知度以及認可度不高等問題。家庭醫(yī)生政策參與主體之間的沖突也較為突出，主要表現為政府的意愿規(guī)劃與居民的就醫(yī)模式存在差距、上下級醫(yī)院之間存在利益爭端。同時較低的基層服務能力、不健全的利益分配與補償機制、薄弱的法律保障以及不均衡不充分的資源配置影響制度的實施效果。因此可通過對比國內外家庭醫(yī)生的研究現狀，發(fā)現我國家庭醫(yī)生服務在推行過程中存在的具體問題，從而為制度在全國范圍內推行做好準備。上海、杭州、北京是我國較早推行家庭醫(yī)生服務的城市，家庭醫(yī)生制度發(fā)展得較為成熟，可借鑒其在推廣家庭醫(yī)生過程中的經驗。另外，作為推行家庭醫(yī)生制度最好的兩個國家——英國和古巴，借鑒其成功經驗有助于我國全面實行家庭醫(yī)生制度。

2?我國家庭醫(yī)生服務特點

2.1?上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生開展情況

2.1.1?歷史發(fā)展

上海市長寧區(qū)是我國首個社區(qū)衛(wèi)生服務改革試點。通過對該試點的一系列探索，家庭責任醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生服務這兩個新理念被首次提出。作為家庭醫(yī)生制度最早的改革試點地區(qū)，上海市長寧區(qū)通過對全科醫(yī)生、全科服務團隊等模式的探索，實現了基本公共衛(wèi)生服務向基本公共衛(wèi)生服務+醫(yī)療服務+健康管理的轉型，同時該地區(qū)已在生活社區(qū)重點人群的簽約服務和健康管理上形成了部分較成熟的服務模式，并在覆蓋居住社區(qū)的基礎上，探索家庭醫(yī)生功能社區(qū)服務，目前主要直接面向白領和職業(yè)人群提供服務。2010年，上海市對長寧、浦東、徐家匯等地的試點進行總結，對家庭醫(yī)生簽約服務模式進行了全市推廣，并在2011年將其定為上海市醫(yī)療改革的五大基礎性工程之一。

2.1.2?服務特點

第一，服務對象不同。我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務體系以生活社區(qū)劃分為基礎，其服務對象多以老年常住人口、兒童、慢性病人群為主。上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生功能社區(qū)服務對象主要為白領和職業(yè)人群，這類人群文化素質高、經濟能力強，但由于工作等原因缺乏對自身健康的關注，長期處于亞健康狀態(tài)，且一直屬于健康管理的盲區(qū)。第二，運作架構與服務內容具有特色。上海市長寧區(qū)允許全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生助手聯合打造“白領醫(yī)小時”訂制式全科醫(yī)生健康服務項目。通過“醫(yī)”學堂、“醫(yī)”微信、“醫(yī)”通道等手段將“治未病”理念融入其中，給白領和職業(yè)人群提供便捷、專業(yè)、高效、精準的服務。第三，服務質量管理。長寧區(qū)白領和職業(yè)人群可以通過第三方平臺預約家庭醫(yī)生服務，并且可對相應的服務質量和態(tài)度進行打分，平臺會定期對家庭醫(yī)生工作室進行考核，以確保提供優(yōu)質高效的家庭醫(yī)生服務。

2.2?杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務

2.2.1?發(fā)展歷史

杭州市于2011年就開始在上城區(qū)進行家庭醫(yī)生簽約試點，是和上海、北京幾乎同時間較早開始推行家庭醫(yī)生簽約政策。隨著2014年10月《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務實施方案》的正式實施，家庭醫(yī)生簽約服務在全市開始推廣。自啟動兩個月有700多名全科醫(yī)生和253057名居民簽訂了家庭醫(yī)生服務協(xié)議，簽約大多為老年人或慢性病患者，正是家庭醫(yī)生簽約政策的重點關注對象。發(fā)展到2016年，杭州市主城區(qū)有78.5萬人進行2017年度的家庭醫(yī)生簽約，順利達成簽約人數占總戶籍人口30%的目標。2018年簽約條件放寬，除戶籍人口外，常住人口也適用該政策，到2017年7月底，經統(tǒng)計主城區(qū)已有52萬人簽約2018年度的家庭醫(yī)生服務，覆蓋率達21.7%?？傮w上來看，杭州市簽約家庭醫(yī)生人數逐年上升，可見杭州市家庭醫(yī)生簽約政策讓民眾在一定程度上得到了實惠，也被越來越多人認可。

2.2.2?服務特點

第一，簽約服務內容。包括社區(qū)醫(yī)療和雙向轉診服務、家庭病床服務、遠程健康監(jiān)測管理服務和健康評估服務?；究梢詽M足簽約人群的日常需求。第二，簽約價格。醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務費為每月10元，一年120元，但簽約對象每年僅承擔12元，可通過醫(yī)保個人賬戶歷年資金進行支付或直接現金支付。而對于60歲及以上民眾、困難群體、持有殘疾證人員以及優(yōu)撫對象等人群實行免受服務費政策。大幅度財政補貼讓越來越多的人享受到家庭醫(yī)生的服務。第三，轉診服務。除急診外，經家庭醫(yī)生轉診至主城區(qū)范圍內其他定點醫(yī)療機構就診的，減免門診起付標準300元，此舉讓更多人去選擇家庭醫(yī)生轉診服務，便利自身同時節(jié)省醫(yī)療資源。第四，人社部門支持。簽約服務費不計入績效工資總額，同時簽約服務經費的70%用于家庭醫(yī)生和團隊，突破績效工資限制，提高醫(yī)生團隊的收入。此外將簽約過程中的診療業(yè)績納入職稱升級系統(tǒng)，開展在崗評優(yōu)，適當提高醫(yī)護人員中高職稱的比例，激勵家庭醫(yī)生成員積極、主動地提供更多的服務。

2.3?北京家庭醫(yī)生簽約模式

2.3.1?發(fā)展歷史

在十八屆三中全會的契約式服務的提倡下，北京市在2010年出臺《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務工作方案》，率先在全國內開展家庭醫(yī)生服務。到2014年，《完善家庭醫(yī)生式服務模式工作方案》在總結西城區(qū)德勝社區(qū)和豐臺區(qū)方莊社區(qū)服務模式的經驗下形成家庭醫(yī)生服務推進的指導文件。北京市基本形成以主動和責任為基礎的四級管理模式，同時增加五項個性化服務的工作特色，為簽約居民提供連續(xù)及時的健康服務。所有居住在北京市的居民都可于附近的社區(qū)服務中心簽約，無戶籍限制，服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民個人承擔。到2017年7月底，家庭醫(yī)生簽約人數達到760萬，占常住人口的35%。

2.3.2?服務特點

第一，根據人群細分服務內容。對于健康普通人群，以維護健康為目標，制定個性化的健康管理方案;對于0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病高危人群等重點人群，以預防疾病、促進健康為目標，提供針對性的健康服務;對于慢性病患者，以提高慢性病的控制率為目標，制定慢性病管理方案，預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生;對于高齡老人、殘疾人、長期臥床患者等人群，提供心理慰藉、家庭護理、康復訓練以及便捷及時的保健服務。第二，將健康內容融入家庭醫(yī)生。首先預約就診，居民要與簽約醫(yī)生進行預約，既減少候診時間，又減少雙方面見的盲目性;再者定向分診，即將預約居民分診至其簽約醫(yī)生，有利于建立和密切醫(yī)患間的關系，同時便于提供連續(xù)的健康服務;最后是診前服務，即社區(qū)醫(yī)務人員引導居民進行健康狀況自主監(jiān)測或相關診療信息的采集，從而提高診療效率。

3?國外家庭醫(yī)生現狀

3.1?英國家庭醫(yī)生

英國的醫(yī)療成果與其他更高成本的醫(yī)療體系相當，以8%的GDP的衛(wèi)生總費用，達到美國占GDP175%的費用所起到的作用。這其中，家庭醫(yī)生（General Practitioners，GP）起著不可或缺的作用，承擔著居民健康守門人的角色。家庭醫(yī)生成功推行具有以下原因。

3.1.1?政府投資力度大

全科醫(yī)學前瞻性意見（GP Forward View）承諾英國NHS加大對初級保健的投資。到2021年，每年將有24億英鎊投入到全科醫(yī)療服務中，這意味著到2021年，投資將增加到每年超過120億英鎊，全科醫(yī)生最少增加5000位。

3.1.2?推行過程具有嚴格的法律保障

英國是實行家庭醫(yī)生制度最嚴格的國家之一，居民的就醫(yī)行為受到法律的約束。每個英國居民必須簽約一名GP，一旦簽約以后，家庭醫(yī)生有義務對簽約居民提供基本醫(yī)療服務，包括普通疾病的治療、日常體檢、醫(yī)療咨詢等。另外，居民不能私自去?？漆t(yī)院就診，只有在獲得GP的同意后，才可以去?？漆t(yī)院進行就診。在接受完專科治療之后，后續(xù)的康復治療仍需由GP負責。因此，在強有力的法律保障下，GP與?？漆t(yī)院建立起穩(wěn)固的“雙向轉診”機制。

3.1.3?具有較為完善的調解機制

NHS為索賠人，患者及其家人提供了一個平臺，以幫助患者調解矛盾，傾聽患者及其家人的要求。結果證明，在調解當日或調解日期后的28天內解決了74%的調解案件。已經從該過程的參與者那里收到了積極的反饋。另外，從2019年4月1日起，NHS Resolution將在英格蘭運營一項新的針對全科醫(yī)生的州賠償計劃，稱為全科醫(yī)生臨床過失計劃（CNSGP）。該計劃涵蓋因一般做法在2019年4月1日或之后發(fā)生的事件而引起的臨床過失責任，CNSGP將為其范圍內的所有索賠提供全面的賠償。完善的機制切實地保障醫(yī)患的權益，盡可能減少醫(yī)患矛盾。

3.1.4?向基層傾斜的綜合制度

向基層傾斜的綜合制度（QOF）確保GP有足夠的動力為居民提供優(yōu)質服務，據NHS報告顯示，NHS每年對每個GP合伙人的平均總投入約27萬英鎊，對每個全科診所的投入約為100萬英鎊。其中，GP收入的主要來源為人頭費，主要支持GP對居民提供的最基本的服務，約占收入的75%。另外，20%來自于績效補助費，2004年實行的QOF系統(tǒng)將化為指標，對全科醫(yī)生進行考核，最終發(fā)放的績效補助是醫(yī)生收入的重要來源。5%來自特殊的醫(yī)療服務，例如更專業(yè)的醫(yī)療服務等。為了保證服務質量，英國規(guī)定每個GP管轄的居民數量不得超過2000人?？紤]到GP有可能排斥高風險人群，NHS提高了老人和兒童的人頭費標準。在各種制度的保障下，GP在英國成為受人尊重的職業(yè)，收入水平略高于?？漆t(yī)生。

3.2?古巴家庭醫(yī)生

作為收入處于中低水平的國家，古巴的醫(yī)療水平達到了世界前列。2010年古巴的人均醫(yī)療成本只是美國的5%，但衛(wèi)生健康指數卻比美國好。古巴實現這一成果的原因在于古巴國內已實現全面覆蓋的家庭醫(yī)生。2010年每千人擁有的醫(yī)生數量，古巴是6.7名，美國是2.4名，因此古巴家庭醫(yī)生的負擔等小，能夠優(yōu)質地完成醫(yī)療服務。古巴成功推行家庭醫(yī)生服務的原因主要有以下三點。

3.2.1?政府控制醫(yī)療供給

古巴政府重視公共衛(wèi)生的發(fā)展，認為每個公民都有免費獲得預防、治療的權利。在這樣的背景下，古巴實行醫(yī)療供給公有制，公共衛(wèi)生的開支完全來自于國家稅收，禁止私人控制醫(yī)療供給行業(yè)。另外，古巴重視醫(yī)藥領域的投入，近二十年投入10億美元研發(fā)費用，在疫苗、癌癥化療藥物等處于世界前列。古巴的藥物定價由國家制定，患者可憑著處方在藥店中低價購入藥品，有些藥品可以在醫(yī)院中免費使用，切實保障每個公民獲得治療的權利。

3.2.2?家庭醫(yī)生網絡健全

古巴家庭診所直接設在居民社區(qū)里，網絡以社區(qū)為中心，覆蓋周圍的住戶和家庭。醫(yī)生的住處就在診所附近，方便醫(yī)生出診，也使醫(yī)患便于交流建立親密的關系。在家庭醫(yī)生網絡中，一般由15～40個家庭醫(yī)生組成聯合診所。家庭醫(yī)生之間相互配合，對不能準確診斷的病人進行聯合會診，在必要時將患者轉診到上一級醫(yī)院。家庭醫(yī)生會為居民建立個人檔案，記錄個人的身體狀況、用藥史、居住地址等。對居民進行日常保健工作，例如進行定期體檢和開展講座。

3.2.3?嚴格的醫(yī)學教育

在古巴，要成為家庭醫(yī)生需要經過嚴厲的考核。醫(yī)學院的醫(yī)學生在接受完6年的醫(yī)科大學教育后還要接受3年的?？漆t(yī)生教育，在校期間全面掌握各類醫(yī)學知識，包括內科、外科、婦科、兒科等。畢業(yè)后要接受國家的分配，進行2-3年的基層工作。在成為家庭醫(yī)生后，還需要每周進行培訓，不斷提升自己的業(yè)務水平。另外，古巴對家庭醫(yī)生的思想素質要求極高，要求他們對病人抱有崇高的感情，盡可能地服務好每一位患者。在這樣的教育背景下，古巴的家庭醫(yī)生具有極高的素質，醫(yī)療技術在世界上堪稱一流。

4?建議

4.1?擴大家庭醫(yī)生人數

我國家庭醫(yī)生的缺口大，2018年我國每萬人擁有全科醫(yī)生1.51名，遠低于古巴、美國、英國等國家，導致我國家庭醫(yī)生負擔過重，基層的醫(yī)療服務難以覆蓋全體居民，日常的保健項目難以保質保量地完成。居民在得不到的滿意醫(yī)療服務的情況下轉而去往大醫(yī)院就診。政府應當制定完善的家庭醫(yī)生招募和培養(yǎng)計劃，擴大我國的家庭醫(yī)生人數。

4.2?構建家庭醫(yī)生服務簽約激勵機制

家庭醫(yī)生的酬勞不高一直都是基層醫(yī)生簽約積極性不高的重要因素。為了保證家庭醫(yī)生的收入、提高家庭醫(yī)生的積極性，可以參照英國的激勵制度，將家庭醫(yī)生的收入具體分為三部分：簽約的人頭費、績效補助費以及額外的醫(yī)療服務費。其中績效補助費可以細分為開展的醫(yī)療項目、居民的滿意程度、上班時長、治愈情況等，盡可能提高家庭醫(yī)生的收入。

4.3?設置線上線下調解平臺

由于種種原因，居民的真實訴求以及對于家庭醫(yī)生的意見和建議難以表達出來，醫(yī)患矛盾也隨之加深。政府應當設置調解平臺，傾聽醫(yī)生和居民的真實訴求，并組織人員對現有的醫(yī)患爭端進行調查，盡可能地調解糾紛。

4.4?發(fā)揮基層組織的作用

古巴在實施家庭醫(yī)生的過程中，成功構建了社區(qū)網絡，覆蓋到了社區(qū)居民。但由于我國家庭醫(yī)生人數有限，社區(qū)范圍較大的原因，家庭醫(yī)生難以主動聯絡所有的社區(qū)居民?；鶎咏M織如居委會應當承擔家庭醫(yī)生和居民之間的橋梁，通過上門走訪、發(fā)布通知、開講座等方式告知居民有關于家庭醫(yī)生的具體消息。另外，鼓勵部分居民簽約體驗，通過幫助家庭醫(yī)生建立良好的口碑，帶動社區(qū)的其他人進行簽約。

4.5?擴大宣傳

盡管家庭醫(yī)生簽約服務已推行幾年，但通過走訪發(fā)現，大部分居民并不了解該制度的具體內容，簽約家庭醫(yī)生也就無從談起。政府相關部門可以通過官方網絡、媒體等方式宣傳家庭醫(yī)生服務政策，并充分利用居（村）委會分管片區(qū)形成長期宣傳機制。另外，實施簽約服務的家庭醫(yī)生服務團隊應加強入戶宣傳，認真為居民解讀簽約條款，讓家庭醫(yī)生制度從基層生根發(fā)展。

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