梁國慶 谷亞利

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科,陜西 咸陽 712000)

電視輔助胸腔鏡手術(VTS)是通過高超的攝像技術和手術器械裝備配合，僅需微小切開即可對胸腔臟器進行探查、病理組織切除、植入輔助器械等操作及治療[1]。VTS手術麻醉均需采用氣管插管麻醉。目前臨床氣管插管麻醉有雙腔管氣管插管全身麻醉和單腔氣管插管全身麻醉[2]。本文研究采用單腔氣管插管全麻在人工二氧化碳氣胸下行胸腔鏡食管癌根治術患者中的麻醉效果，以期為臨床此類手術麻醉方案制定提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院行胸腔鏡下食管癌根治術患者80例作為研究對象，其中男51例，女29例；年齡45～71 歲，平均年齡(60.63±6.83)歲，麻醉風險評級：ASAⅠ級24例，ASAⅡ級56例。食管癌分期：早期34例，中期46例。納入標準[3]：(1)所有患者均符合《食管癌指南》中對食管癌的診斷標準；(2)均符合VTS手術治療指征；(3)ASA評級≤Ⅱ級；(4)年齡18～75歲；(5)患者認知功能正常，能配合完成圍術期各項指令；(6)患者及家屬均知情同意。排除標準[3]：(1)有嚴重心、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾??；(2)合并其它惡性腫瘤者；(3)不能耐受單肺通氣麻醉者；(4)嚴重心肺功能不全者；(5)臨床資料收集不全者。

1.2方法 所有患者均行單腔氣管插管全麻，再行人工氣胸，置入胸腔鏡行食管癌根治術。術中根據(jù)麻醉效果調(diào)節(jié)麻醉藥物用量及通氣情況。患者進入手術室前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后連接心電監(jiān)測儀對患者行常規(guī)麻醉指標：心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)等。連接血壓測量建立血樣取樣通道。行麻醉誘導:分別靜脈注射咪唑安定1.5 mg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg，肌松滿意后，將單腔氣管導管連接麻醉機調(diào)控患者呼吸。采用IPPV通氣模式，設定VT8～10 mLkg-1、RR12次 min-1、I∶E為1∶2、FiO2控制在100%、氧流量為2.0 Lmin-1，向患者胸腔內(nèi)通入CO2(壓力控制在6～8 mmHg)形成人工氣胸，再調(diào)節(jié)VT在6～8 mLkg-1范圍，呼吸頻率控制在15～16次min-1。麻醉維持:采用七氟烷吸入維持麻醉，微量泵持續(xù)泵入瑞芬太尼0．1 μg(kg·min)-1鎮(zhèn)痛、間斷靜脈滴注維庫溴銨保持肌松。麻醉滿意后對患者行VTS食管癌根治術[4]，于右側胸壁穿刺做1.5cm切口置入手術器械，右腋中線7肋間穿刺做切口置入胸腔鏡觀察鏡筒，腋前線第4肋間與腋后線第8肋間置入手術器械。人工氣胸滿意后，右肺萎陷。手術分離病變食管，結扎胸導管，止血后沖洗胸腔，檢查確診胸腔無漏氣，放置胸腔閉式引流管。制作管狀胃，從左胸鎖乳突肌前緣切口引出胸段食管，將管狀胃經(jīng)后縱隔食管床提至頸部，吻合管狀胃與頸段食管端側，置引流管，關閉頸部切口。

1.3觀察指標 記錄患者術前入室后連接麻醉機即刻(T0)、人工氣胸5 min后(T1)、氣胸15 min時(T2)、氣胸30 min時(T3)、氣胸60 min時(T4)、氣胸90 min時(T5)、放氣胸時(T6)及術畢拔管5 min后(T7)的麻醉效果指標：SBP、DBP、HR、MAP、PaCO2、PaO2、pH值,并進行不同階段指標比較。收集患者麻醉相關并發(fā)癥率。

2 結 果

2.1單腔氣管插管麻醉全麻VTS食管癌患者圍麻醉期血流動力學指標變化 T2～T6患者HR較T0、T1時明顯上升(P<0.05)，SBP 、DBP 、MAP 均較T0、T1時下降(P<0.05)，T7時上述指標均逐漸恢復至T0、T1水平。見表1。

表1 單腔氣管插管麻醉全麻 VTS食管癌患者圍麻醉期血流動力學指標變化

注：與T0、T1比較，*P<0.05。

2.2單腔氣管插管全麻VTS食管癌患者圍麻醉期血氣指標變化 T2～T6時PaCO2較T0、T1時上升， pH值、PaO2較T0、T1時下降(P<0.05)，T7時上述指標均基本恢復至T0、T1時的基礎水平(P<0.05)。見表2。

表2 單腔氣管插管全麻VTS食管癌患者圍麻醉期血氣指標變化

注：與T0、T1比較，*P<0.05。

2.3麻醉相關并發(fā)癥 蘇醒延遲1例，復張性肺水腫1例，麻醉相關并發(fā)癥率為1.25%。

3 討 論

VTS手術具有創(chuàng)傷小、患者承受痛苦小、術后康復快、手術效果優(yōu)、術后并發(fā)癥少的特點，其代表了胸部微創(chuàng)外科時代的到來，也是胸外科手術未來的發(fā)展主要發(fā)展方向[5]。VTS手術在食管癌患者根治術中應用以來，獲得了較好的臨床效果。VTS手術的關鍵在于控制好單肺通氣各項指標的管理[6]。目前雙腔氣管插管全麻是主要的麻醉方式，單腔氣管插管全麻僅在較小范圍內(nèi)使用。雙腔氣管插管全麻需要精確定位支氣管，且胸腔手術大多耗時長，單肺通氣管理難度大。較易出現(xiàn)對位不良、氧合不佳和氣道損傷等并發(fā)癥[7]。且對于身體孱弱者，雙腔氣管的規(guī)格型號在匹配方面存在較大的難度。而單腔氣管插管全麻則具有操作簡便的優(yōu)點，但其最大的缺陷在于如何對雙肺實施有效隔離。正壓通氣對術側的肺萎陷效果不佳，則導致術野顯示不清晰[8-9]。二氧化碳人工氣胸通過向胸腔內(nèi)持續(xù)導入二氧化碳氣體，使胸腔內(nèi)形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)正壓而致肺萎陷，達到提高術野清晰度的效果。臨床研究顯示[10]，采用6～8 L/min 速度緩慢注入CO2，既可達到有效的肺萎限效果，還能有效減輕多病人工氣胸并發(fā)癥。

本文結果顯示，整個手術過程患者的單肺通氣控制良好，對患者的血流動力學指標、血氣指標影響在手術可控范圍內(nèi)，術后患者并未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。說明單腔氣管插管全麻用于人工二氧化碳氣胸下行胸腔鏡食管癌根治術患者麻醉，血流動力學指標及血氣指標均能得到有效控制，麻醉效果滿意，術后并發(fā)癥率低，為胸腔鏡食管癌根治術麻醉方案提供了新的選擇。