王紅升

(南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)第二附醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng) 473000)

經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)是治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的常見(jiàn)術(shù)式，近年來(lái)，隨著經(jīng)傷椎置釘?shù)某墒鞈?yīng)用，在維持傷椎矯正度和減少內(nèi)固定失敗等方面均較跨傷椎(“4釘”)固定有了明顯改善[1]，但多為經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘模式(即“6釘”固定)[2]，而單獨(dú)應(yīng)用傷椎一側(cè)置釘(即“5釘”固定)仍不多見(jiàn)。本研究回顧性分析2015年7月～2017年9月我科采用后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)的69例不穩(wěn)定性胸腰椎骨折患者臨床資料，對(duì)經(jīng)傷椎“5釘”與傳統(tǒng)“4釘”固定的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

69例均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型為A型骨折；②單一椎體骨折，且骨折位于胸腰段，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀；③骨折至手術(shù)時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折椎體≥2個(gè)；②傷椎椎弓根有破損，無(wú)法置釘者；③伴有脊髓神經(jīng)損傷癥狀；④伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；⑤接受“6釘”固定者。依據(jù)置釘方案不同，將其分為兩組：“5釘”組37例，均采用經(jīng)傷椎單側(cè)椎弓根置釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎體內(nèi)植骨+短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)，其中男21例，女16例，年齡(43.5±6.2)歲，受傷原因：交通事故16例、高處墜落8例、摔跌傷13例，傷椎分布：T114例、T1211例、L115例、L27例；“4釘”組32例，均采用傳統(tǒng)跨傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定，其中男18例，女14例，年齡(44.1±5.8)歲，受傷原因：交通事故14例、高處墜落7例、摔跌傷11例，傷椎分布：T115例、T129例、L112例、L26例。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、受傷原因、傷椎分布等一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，取俯臥位，于傷椎頂點(diǎn)行閉合復(fù)位，穿刺針沿椎弓根投影的9點(diǎn)鐘與3點(diǎn)鐘方向穿刺進(jìn)入椎弓根至椎體后緣1/4位置，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，并取出穿刺套管，沿導(dǎo)絲的皮膚位置作1.5 cm左右的縱切口，沿導(dǎo)絲置入逐級(jí)軟組織擴(kuò)張管進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，并通過(guò)最后一級(jí)擴(kuò)張管作為工作通道進(jìn)行攻絲，“4釘”組于上、下椎體兩側(cè)椎弓根共置入4枚螺釘；“5釘”組于傷椎兩側(cè)椎弓根均予以攻絲，于一側(cè)置釘，通過(guò)另一側(cè)的預(yù)留釘孔隧道將修剪成顆粒狀的自體或同種異體骨粒植入傷椎內(nèi)部，并擠壓夯實(shí)，以骨蠟封堵之。將預(yù)彎良好的連接棒經(jīng)皮下隧道與同側(cè)螺釘連接，并將傷椎撐開(kāi)復(fù)位。經(jīng)X線透視傷椎復(fù)位滿意后，擰緊螺帽。切口縫合1-2針。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后隨訪1年以上，并于術(shù)后7 d和1年行X線檢查，測(cè)量其術(shù)后7 d的傷椎高度、后凸Cobb角矯正度，以及術(shù)后1年的矯正丟失度。統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間的螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

傷椎高度矯正率=(術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前)/(正常值-術(shù)前)×100%；其中，傷椎前緣高度正常值=上、下鄰椎的平均值。矯正丟失率=(術(shù)后即刻矯正率-末次隨訪)/術(shù)后即刻×100%。Cobb角矯正率=(術(shù)前-術(shù)后即刻)/術(shù)前×100%；丟失率=(末次隨訪-術(shù)后即刻)/末次隨訪×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)圖形軟件進(jìn)行處理。其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后共3例發(fā)生切口脂肪液化(“5釘”組2例、“4釘”組1例)，予以加強(qiáng)換藥等處理后順利愈合，余無(wú)切口感染、腦脊液漏等其他早期并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)情況比較，“5釘”組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于“4釘”組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見(jiàn)圖1。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后7 d和1年的傷椎高度、后凸Cobb角均獲得顯著矯正(P<0.05)；術(shù)后1年時(shí)，“5釘”組的傷椎高度和后凸Cobb角矯正度丟失率均顯著低于“4釘”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，數(shù)據(jù)見(jiàn)圖2。

所有患者在術(shù)后1年內(nèi)均獲骨折愈合，“5釘”組發(fā)生螺釘松動(dòng)1例、釘棒斷裂1例，發(fā)生率為5.41%；“4釘”組發(fā)生螺釘松動(dòng)3例、釘棒斷裂2例，發(fā)生率為15.63%。兩組術(shù)后內(nèi)固定失敗情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.548；P=0.019)。

圖1 兩組胸腰椎骨折患者手術(shù)情況比較

圖2 兩組胸腰椎骨折患者傷椎高度和后凸Cobb角矯正情況比較

3 討論

目前，學(xué)者們對(duì)于經(jīng)傷椎單側(cè)還是雙側(cè)固定的方案選擇，尚沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。在實(shí)際應(yīng)用中，若傷椎的雙側(cè)椎弓根完整，一般植入“6釘”固定，否則以“5釘”為主。但“5釘”固定一般聯(lián)合對(duì)側(cè)傷椎內(nèi)植骨治療。雖然較多文獻(xiàn)已證實(shí)，“6釘”或“5釘”混雜的經(jīng)傷椎固定模式在維持矯正度和降低釘棒內(nèi)固定失敗率方面，已取得了較好的效果[3-4]。楊參等[5]比較了“6釘”與“5釘”固定的臨床療效，兩組在傷椎矯正度與內(nèi)固定牢固性方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)；在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較中，也未見(jiàn)明顯差異性。但他們指出，相對(duì)于“6釘”置入而言，“5釘”置入減少了一個(gè)手術(shù)步驟，相應(yīng)地減少了內(nèi)植物耗材的費(fèi)用，因而在其后期臨床實(shí)踐中，更傾向于選擇“5釘”置入。國(guó)內(nèi)外諸多文獻(xiàn)和文獻(xiàn)薈萃分析均已證實(shí)，“5釘”模式在牢靠性和矯正度維持方面均不遜色于“6釘”固定[6-7]，因而在同等條件下，選擇“5釘”固定方案似乎更為適合。

從本研究表2～4的數(shù)據(jù)中可見(jiàn)，相對(duì)于“4釘”固定而言，“5釘”固定并未明顯增加術(shù)中出血量或延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間(P>0.05)，但其后期的傷椎高度和后凸Cobb角矯正丟失度顯著減少(P<0.05)，提示“5釘”固定有助于維持遠(yuǎn)期矯正效果；此外，“5釘”組的內(nèi)固定失敗率也顯著降低(5.41% vs 15.63%)，提示其明顯增加了內(nèi)固定的可靠性。我們認(rèn)為，“5釘”固定聯(lián)合傷椎對(duì)側(cè)植骨有以下優(yōu)勢(shì)：①通過(guò)對(duì)側(cè)椎弓根向傷椎內(nèi)植骨，有助于保持傷椎的矯正高度，避免后期出現(xiàn)椎體內(nèi)“空殼現(xiàn)象”，同時(shí)降低內(nèi)固定疲勞斷裂等并發(fā)癥。②此外，相較于“4釘”模式而言，“5釘”置入雖然增加了1枚螺釘?shù)暮牟馁M(fèi)用，但明顯是一種相對(duì)于“6釘”模式的優(yōu)化方案：既可達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果，亦盡量減少了內(nèi)植物耗材。

綜上所述，在不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的后路短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)中，與跨傷椎“4釘”固定相比，經(jīng)傷椎“5釘”固定聯(lián)合傷椎對(duì)側(cè)植骨更有利于維持遠(yuǎn)期的傷椎矯正效果，降低內(nèi)固定失敗率，且并未明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷。