關(guān)銘坤，戴偉莉

(1.廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519015；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院康復(fù)科，廣東 珠海 519015)

慢性非特異性腰痛(non-specific chronic low back pain,NSCLBP)在臨床上并不少見[1]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但一般認(rèn)為與腰肌伸展強(qiáng)度和多裂肌減少等因素相關(guān)[2]。多裂肌是腰椎控制和維持腰椎穩(wěn)定的重要肌肉，多項研究顯示，NSCLBP患者多裂肌脂肪浸潤增加，豎棘肌和多裂肌橫截面積降低[3]，且單側(cè)NSCLBP患者患側(cè)多裂肌橫截面積顯著低于健側(cè)[4]。本研究采用腰椎伸肌強(qiáng)化和神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練對NSCLBP患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，旨在觀察其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年12月就診的NSCLBP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，性別不限；②腰痛時間>3個月，伴或不伴下肢疼痛；③經(jīng)影像學(xué)檢查排除引發(fā)疼痛的責(zé)任性病變，符合NSCLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在脊柱或下肢手術(shù)史；②合并骨刺、風(fēng)濕、感染性疾病；③下肢感覺、反射功能異?；蛐凶吖δ墚惓?；④合并以脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱創(chuàng)傷、脊柱疏松、腰椎滑脫/腰椎間盤突出、椎管狹窄等器質(zhì)性疾病者；⑤合并癌癥或嚴(yán)重心功能異常者；⑥既往有盆腔器官脫垂史者；⑦孕期、哺乳期女性及其他特殊人群。共納入患者94例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各47例。對照組47例，其中男21例，女26例；年齡32～59歲，平均(40.83±6.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.47±3.08)kg/m2；病程4～34個月，平均(13.27±5.89)個月；VAS評分(5.87±1.42)分。觀察組47例，其中男23例，女24例；年齡28～58歲，平均(39.87±6.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.68±3.14)kg/m2；病程4～39個月，平均(14.08±6.29)個月；VAS(5.93±1.61)分。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予針刺治療，取雙側(cè)后溪、腰痛點(diǎn)與局部阿是穴，采用常規(guī)直刺法進(jìn)針，進(jìn)針后平補(bǔ)平瀉，得氣后后溪、腰痛點(diǎn)留針，阿是穴接G6850電針儀進(jìn)行刺激，強(qiáng)度以患者可耐受為度，每周治療3次，連續(xù)治療8周。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，給予腰椎伸肌強(qiáng)化和神經(jīng)肌肉控制再訓(xùn)練，在訓(xùn)練開始前完成腰背肌最大等長收縮(MVIC)數(shù)據(jù)測定，患者坐于測功儀上，以最大自主力等距推靠靠背，以此獲得MVIC數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)阻力訓(xùn)練。所有患者包括腰椎伸展阻力訓(xùn)練，并完成髖關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動、軀干屈曲練習(xí)、腿部按壓練習(xí)中三項訓(xùn)練中一項，訓(xùn)練強(qiáng)度為MVIC的50%，患者每次完成10 min訓(xùn)練，訓(xùn)練前，所有患者均進(jìn)行腰椎伸展和50%訓(xùn)練量的腰椎伸展運(yùn)動1 min，訓(xùn)練方式見圖1。在訓(xùn)練師一對一監(jiān)督下完成，每次運(yùn)動前、運(yùn)動期間和運(yùn)動后評估患者的VAS評分，VAS評分增加≥3分者停止訓(xùn)練。

圖1 患者腰伸肌強(qiáng)化訓(xùn)練方法(A：腰椎伸展運(yùn)動，B：髖關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動，C：軀干屈曲訓(xùn)練，D：腿部按壓訓(xùn)練)

1.3 觀察指標(biāo)

①干預(yù)前、干預(yù)4周末、干預(yù)8周末時，采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評估患者的腰部功能，指數(shù)越高說明腰部功能障礙越嚴(yán)重；采用VAS評分評估患者的疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。②干預(yù)前后采用UMI-SE-Ⅰ型表面肌電系統(tǒng)對患者L4多裂肌的肌電信號進(jìn)行檢測，檢測其靜息電信號幅值和收縮時平均肌電值(AEMG)、均方椎根(RMS)、中位頻率(MF)、平均功率頻率(MPF)、中位頻率斜率(MFs)、平均功率頻率斜率(MPFs)。多裂肌定位點(diǎn)：L5-S1水平脊柱正中旁開2 cm，沿肌纖維走向；參考電極標(biāo)志點(diǎn)于周圍骨性突起處。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)檢驗采用配對t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前兩組患者ODI指數(shù)和VAS評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周末、8周末時，兩組患者ODI指數(shù)和VAS評分均較干預(yù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組兩項指標(biāo)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

干預(yù)前兩組患者AEMG、RMS、MF、MPF、MFs、MPFs水平相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者AMEG、RMS、MFs、MPFs水平均較干預(yù)前顯著升高(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)水平均顯著高于對照組(P<0.05)；干預(yù)后兩組患者M(jìn)F、MPF水平均較干預(yù)前顯著降低(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后的VAS評分和ODI指數(shù)比較

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后L4多裂肌肌電圖相比較

注：與干預(yù)前相比較，*P<0.05；與對照組相比較，#P<0.05

3 討論

慢性腰痛是臨床常見的癥狀，其中超過85%的患者為NSCLBP，給患者個人、家庭和社會均帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。本研究納入的兩組患者在干預(yù)前ODI值均較高，結(jié)果提示兩組患者均存在較為嚴(yán)重的腰部功能障礙。此外，VAS疼痛評分顯示，兩組患者均被中度疼痛長期困擾，將嚴(yán)重影響患者的生活和工作。針刺是治療NSCLBP的常用手段之一，有協(xié)調(diào)陰陽、扶正祛邪和疏通經(jīng)絡(luò)等效果[7]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者干預(yù)4周、8周末的VAS評分和ODI指數(shù)均較治療前顯著改善，提示針刺可在一定程度改善患者疼痛狀態(tài)和腰部功能恢復(fù)。

多裂肌是脊柱的背伸肌，是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，可對抗脊柱旋轉(zhuǎn)及滑動，維持腰椎前凸的存在，對維持腰椎穩(wěn)定性有重要作用[8]。缺乏鍛煉的多裂肌，毛細(xì)血管反應(yīng)差，血運(yùn)不足，如長期肌肉缺乏鍛煉，肌肉處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，可逐漸產(chǎn)生廢用性肌萎縮。吳巍巍等[9]對NSCLBP患者的研究顯示，多裂肌退變和橫截面積與VAS評分和ODI指數(shù)顯著相關(guān)。Danneels等[10]研究則顯示，反復(fù)發(fā)作的NSCLBP患者L4終板下多裂肌橫切面積減小。這些研究提示，多裂肌萎縮和退化可能與NSCLBP密切相關(guān)。神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練是通過康復(fù)醫(yī)學(xué)手段使喪失正常功能的肌肉恢復(fù)正常的過程，本研究通過測功儀測得的MVIC指導(dǎo)阻力訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)對腿部的腰伸肌強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，觀察組4周末、8周末患者ODI指數(shù)和VAS評分均顯著低于對照組，結(jié)果提示，神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練和腰伸肌強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療NSCLBP的效果更佳。神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練和腰伸肌強(qiáng)化訓(xùn)練可持續(xù)性改善肌肉骨骼疾病，經(jīng)規(guī)律性訓(xùn)練使腰腿部深層穩(wěn)定肌被激活，局部受累肌群得以改善，恢復(fù)神經(jīng)肌肉的控制能力。訓(xùn)練過程中可調(diào)動多個甚至整個核心區(qū)域肌群的協(xié)同作用，最大程度地刺激局部感受器，增加本體感覺的傳入，刺激腹壁橫行肌肉和多裂肌協(xié)同作用，并提高肌群自動化收縮反應(yīng)的記憶，建立正確的肌肉收縮順序的條件反射，從而提高臨床干預(yù)效果。

表面肌電圖可反映局部肌肉活動水平和功能狀態(tài)，研究[11-12]顯示，NSCLBP患者存在表面肌電圖時頻分析變化：①NSCLBP患者存在多裂肌萎縮，收縮時參與運(yùn)動肌纖維數(shù)量減少或募集延遲，力量明顯減退，AMEG、RMS顯著降低；②在疼痛刺激下，隨著肌肉活動持續(xù)時間延長或肌肉活動次數(shù)增加，多裂肌代償性激活，引起MF、MPF代償性增高；③NSCLBP患者慢/快肌纖維比例發(fā)生改變，慢收縮Ⅰ型纖維募集增加，順序改變，表現(xiàn)為MFS和MPFS降低。研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后AMEG、RMS、MFs、MPFs高于對照組，MF、MPF低于對照組，說明通過神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練和腰伸肌強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合針刺可改善多裂肌的肌電信號，改善其神經(jīng)肌肉功能受損狀況，這與ODI指數(shù)和VAS評分的改變相符合。

綜上所述，神經(jīng)肌肉再訓(xùn)練和腰伸肌強(qiáng)化訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療NSCLBP可改善患者多裂肌神經(jīng)肌肉受損情況，降低患者疼痛程度，改善其腰部功能狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。