王永勝，陳有，倪文璐，馬航，胡玉藏

(河南大學第一附屬醫(yī)院骨科，河南開封 475000)

腰間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)在臨床上較為常見，早期以保守治療和微創(chuàng)介入治療為首選的治療方案[1]。但目前，尚沒有保守治療對LDH患者坐骨神經(jīng)直徑變化的研究。本研究通過分析單節(jié)段LDH所致單側持續(xù)性下肢根性疼痛患者的臨床資料，采用B超測量保守治療前后的坐骨神經(jīng)直徑，并與其臨床功能評分進行相應性分析，目的在于：(1)明確單一神經(jīng)功能根受壓導致坐骨神經(jīng)形態(tài)及直徑的改變；(2)分析保守治療對患側坐骨神經(jīng)直徑及下肢痛的影響。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：(1)MRI檢查明確的L4-5或L5-S1單節(jié)段LDH，患側坐骨神經(jīng)痛癥狀明顯，伴或不伴麻木、無力；(2)采取保守治療；(3)保守治療前及治療后3個月均接受坐骨神經(jīng)的B超檢查及下肢痛VAS評分、腰椎神經(jīng)功能JOA評分評價。排除標準：(1)年齡<18或>75歲；(2)合并嚴重內(nèi)科疾病，或既往存在腰椎手術史和脊柱腫瘤、感染者；(3)多節(jié)段LDH或存在雙側下肢癥狀者；(4)脊柱側彎或后凸畸形者，下肢關節(jié)或骨盆病變者；(5)確診為梨狀肌出口綜合征者。

1.2 一般資料

收集2018年1月-2018年12月就診于本院的單節(jié)段LDH患者130例，最終納入80例資料，其中男45例，女35例；年齡20-75歲，平均52.59歲。80例中，L4-5突出44例，L5-S136例；左側癥狀者48例，右側32例。

1.3研究方法

(1)治療方案：囑患者平臥于木質硬板床，臥床時間3-4 周；同時，使用非甾體鎮(zhèn)痛藥物，以及神經(jīng)根、關節(jié)囊、骶管等部位的封閉治療，脫水、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)，以及牽引推拿和下腰椎微波治療等方案。

(2)B超檢查：分別于患者治療前、治療后3個月，采用B超對兩側坐骨神經(jīng)的直徑進行檢測?；颊吒┡P位，于一側臀橫紋中部，聲束與股骨垂直，顯示坐骨神經(jīng)臀橫紋處橫斷面與周圍肌群的關系，并測得臀橫紋處坐骨神經(jīng)直徑；將超聲探頭旋轉90°，顯示坐骨神經(jīng)長軸，沿長軸上下移動超聲探頭，觀察坐骨神經(jīng)與周圍肌群關系[2]。另一側采用同樣方法測量。由2位經(jīng)驗豐富的超聲檢查醫(yī)師操作，測量結果經(jīng)一致性檢驗后取平均值。

(3)評價指標：患者下肢痛采用視覺模擬評分(visual analogy score,VAS)[3]，腰椎神經(jīng)功能采用JOA評分進行評價[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，各項連續(xù)資料采用“均數(shù)±標準差”的形式表達，治療前后比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)B超檢測，80例患者治療前的健側坐骨神經(jīng)直徑為(4.47±0.62)mm，患側為(5.29±1.02)mm，兩側差異有統(tǒng)計學意義(-t=6.725，P=0.000)，見圖1。由表1可見，治療后患側坐骨神經(jīng)的直徑為(4.68±0.62)mm，與治療前差異有統(tǒng)計學意義(t=6.855，P=0.000)?；颊咧委熀蟮南轮碫AS評分和腰椎JOA評分，均較治療前獲得顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而健側坐骨神經(jīng)在治療前后的直徑變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 治療前后健側、患側坐骨神經(jīng)直徑、腿疼VAS評分、腰椎JOA評分比較

圖1 保守治療前的B超變化：患側(a)坐骨神經(jīng)直徑較健側(b)明顯增粗，且其神經(jīng)內(nèi)部存在液性暗區(qū)、回聲不均一

3 討論

血-神經(jīng)屏障保護并維持外周神經(jīng)纖維處于穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境中，長期慢性卡壓會導致周圍神經(jīng)束膜微血管的血-神經(jīng)屏障破壞，而血-神經(jīng)屏障的破壞與神經(jīng)內(nèi)水腫有緊密聯(lián)系。機械卡壓可增加神經(jīng)束膜毛細血管通透性，使水、蛋白質等大分子物質滲漏到神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)壓力升高，從而阻塞靜脈血流，導致外周神經(jīng)纖維的脫髓鞘改變[5]。本研究通過檢測坐骨神經(jīng)形態(tài)及直徑變化，可能間接反映神經(jīng)根的壓迫及水腫程度，結果表明，患側坐骨神經(jīng)在形態(tài)上以水腫增粗、質地、密度不均一為主，其直徑較健側有顯著性增加(P<0.05)，這種改變可能與患者臨床癥狀的嚴重程度密切相關。結果說明，通過坐骨神經(jīng)的形態(tài)及直徑觀察，可作為LDH的一種補充檢查評估手段。此外，文獻報道坐骨神經(jīng)的橫截面積對評估其水腫程度也有較好的意義，但有待于進一步前瞻性研究討論[6]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)初發(fā)的LDH患者經(jīng)保守治療均可取得確切效果。其中牽引治療可促進腰椎關節(jié)力學平衡的恢復，經(jīng)縱向力作用將椎間隙拉大，有利于局部壓迫的解除；推拿和理療可促進椎間盤突出物回納, 減輕或解除神經(jīng)根壓迫, 促進局部氣血循環(huán)的改善；藥物可緩解急性期疼痛癥狀[7]。在平臥后，椎間盤身體重量擠壓力可降低，椎間盤內(nèi)壓可減少50%左右，且椎間盤負荷減少，有助于促進病變椎間盤加速自身修復，避免病情加重[12, 13]。本研究80例患者通過積極保守治療后，神經(jīng)根水腫逐漸減輕，治療后3個月坐骨神經(jīng)的直徑基本恢復到健側水平，且下肢放射痛癥狀顯著減輕，部分患者完全消失。而本研究均為單一節(jié)段的椎間盤突出患者，多個神經(jīng)根受累時是否會導致更為嚴重的坐骨神經(jīng)水腫等，仍然是有待于進一步解決的問題。同時，對于采取手術治療患者坐骨神經(jīng)的變化及癥狀改善情況，仍有待于進一步研究。