韓鵬

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨科，河南 濮陽 457000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)與終板骨軟骨炎均可引發(fā)下腰部疼痛，因此當(dāng)出現(xiàn)LDH伴Modic改變的終板炎時，因難以判斷腰痛的根源，極易誤診[1]。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在腰椎退行性疾病的治療取得了較好療效[2-3]。但關(guān)于PELD技術(shù)在LDH合并終板骨軟骨炎的手術(shù)療效尚少有報道。為此，本研究回顧性分析了2015年12月～2018年12月于本院接受手術(shù)治療并隨訪>1年的LDH伴終板骨軟骨炎患者66例，以傳統(tǒng)PLIF手術(shù)作為對照，以探討PELD技術(shù)在本病的療效、微創(chuàng)優(yōu)勢及功能恢復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇LDH伴終板骨軟骨炎患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：下腰痛時間≥6個月，或伴下肢放射痛與間歇性跛行，骨神經(jīng)牽拉試驗或直腿抬高試驗呈陽性；腰椎MRI顯示椎間盤突出伴沿終板與鄰椎內(nèi)斑片狀或帶狀異常信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病；多節(jié)段或術(shù)后復(fù)發(fā)性椎間盤突出；伴腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折、脊柱側(cè)凸等；孕婦及年老體弱患者不能耐受手術(shù)者。根據(jù)術(shù)式不同，將66例分為兩組：①觀察組33例，男18例，女15例；年齡34～65歲，平均(43.5±6.3)歲；3例L3～4節(jié)段，17例L4～5節(jié)段，13例L5-S1節(jié)段。②對照組33例，男17例，女16例，年齡33～67歲，平均(45.2±6.0)歲；4例L3～4節(jié)段，15例L4～5節(jié)段，14例L5-S1節(jié)段。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：給予PELD技術(shù)治療。行局部麻醉，保持俯臥或側(cè)臥位。采用C型臂透視確定皮膚進針點，逐層局麻，透視下于關(guān)節(jié)突注射麻藥，置入擴張管道與工作通道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。經(jīng)生理鹽水持續(xù)灌洗，置入不同角度的抓鉗以切除黃韌帶及部分纖維環(huán)，而后探查神經(jīng)根，將突出的椎間盤摘除，以徹底松解神經(jīng)根。以射頻消融對椎間隙中破碎的髓核進行處理，并灼燒有Modic改變的終板組織(術(shù)中應(yīng)避免過度使用抓鉗進行終板操作，以防造成嚴(yán)重破壞。操作宗旨是：充分灼燒病變的終板部分，但對剩余終板結(jié)構(gòu)要盡量保護、以免進一步損傷)。術(shù)后取出內(nèi)鏡，縫合切口。

對照組：給予PLIF手術(shù)治療。患者全麻，俯臥位，于腰部后正中做6-8 cm切口，逐層切開各組織，將病變節(jié)段周圍椎旁肌分離，使關(guān)節(jié)突完全顯露，透視下找到進針點，擰入椎弓根螺釘。咬除上、下位椎體的部分椎板結(jié)構(gòu)，切除黃韌帶，以清晰顯露出硬脊膜及神經(jīng)根結(jié)構(gòu)。側(cè)隱窩減壓后，探查神經(jīng)根、椎間孔，將纖維環(huán)切開，摘除椎間盤。將病變的上、下位終板軟骨刮除干凈，然后放入填滿自體骨粒的椎間融合器(若骨量不足，聯(lián)用同種異體骨)，放置釘棒、加壓內(nèi)固定，置入引流管，縫合切口。術(shù)后1～2 d酌情拔除引流管。

1.3 評估指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間，手術(shù)切口長度與住院時間；(2)術(shù)后1 d、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月采用視覺模擬評分[4](Visual analogue score,VAS)評價下腰痛的改善程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)[5](oswestry disability index,ODI)評估患者功能障礙恢復(fù)情況。經(jīng)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效[6]：優(yōu)：癥狀消失，工作生活恢復(fù)正常；良：癥狀顯著減輕，能夠進行簡單工作；可：癥狀減輕但仍不能勝任日常工作；差：術(shù)后無明顯改善或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、切口長度以及住院時間均顯著低于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；見表1。兩組術(shù)后1 d、6個月、12個月隨訪的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；但兩組之間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。兩組在末次隨訪時優(yōu)良率對比，無統(tǒng)計學(xué)差異(84.8% vs 90.9%，P>0.05)。見表3。

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比

表2 兩組治療前后與隨訪時VAS及ODI指數(shù)對比

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

表3 兩組末次隨訪的MacNab療效對比[n(%)]

3 討論

LDH伴終板骨軟骨炎具有特殊的病理特征，其病變過程較為復(fù)雜，且多與椎間盤退變過程相關(guān)[7]。有學(xué)者認為，對LDH合并Modic改變的患者給予抗生素治療效果顯著[8]，但目前仍存在爭議。Shan等[9]研究指出，保守治療LDH伴終板骨軟骨炎后，隨訪MRI顯示突出髓核吸收較慢，療效欠佳。因而目前多采用手術(shù)干預(yù)，傳統(tǒng)上以椎間融合手術(shù)作為治療方案。本研究采用PELD技術(shù)及PLIF手術(shù)治療，術(shù)后隨訪VAS評分、ODI指數(shù)較于術(shù)前均顯著降低，優(yōu)良率達到84.8% vs 90.9%，提示手術(shù)療效可靠。但PLIF手術(shù)侵襲性較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，可導(dǎo)致應(yīng)力集中、腰背肌損傷、加速鄰節(jié)段退變，而內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)為解決這一問題提出了新的研究方向。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，PELD技術(shù)治療LDH存在不少優(yōu)點。借助內(nèi)鏡能夠在高清視野下摘除椎間盤，并進行纖維環(huán)成形以及椎板減壓、軟骨終板射頻灼燒等操作。本研究采用PELD技術(shù)與PLIF手術(shù)治療效果相當(dāng)，PELD技術(shù)雖不能夠以手術(shù)刮除炎性反應(yīng)的退變終板，但經(jīng)射頻消融等操作，破壞了終板、椎間盤微孔，去除了老化細胞，阻斷了炎性反應(yīng)傳遞；而PELD術(shù)中的持續(xù)沖洗，亦有助于清除局部的炎性物質(zhì)，均有助于終板炎的緩解。此外，射頻灼燒終板區(qū)域，可有效去除殘留間盤組織，可減少器械對終板進行破壞。PLIF技術(shù)基于切除椎間盤組織，經(jīng)植骨融合椎間固定較好，但在一定程度程度上影響了手術(shù)節(jié)段的生理狀態(tài)及運動能力，加快了鄰節(jié)段的退變[10]，嚴(yán)重者則需再次手術(shù)。由此看來，采用PELD技術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴終板骨軟骨能夠有效保障手術(shù)精確性與安全性。但是在治療的徹底性方面，孔鏡肯定是要弱于植骨融合，因植骨融合可徹底刮除病變的軟骨終板，而孔鏡則不能對所有范圍的Modic改變進行破壞，以免導(dǎo)致進一步損傷。因此，本研究僅僅是近期療效觀察，中遠期療效還不能定論。

本研究的不足在于：此類患者在臨床上畢竟較少見，因而樣本數(shù)偏少，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚性；此外，術(shù)后僅隨訪1年左右，軟骨終板在射頻灼燒破壞后，是否會進一步加劇LDH復(fù)發(fā)或引起其他的腰椎退變現(xiàn)象？均有待今后進行長期隨訪以得出更可靠的結(jié)論。