史鳳之，吳成如，蔣傳海，孫國榮，陳然

(聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation)是成人腰腿痛的常見疾病，自2002年以來，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)技術(shù)開始應(yīng)用于LDH，以其可靠療效、優(yōu)越的微創(chuàng)性能而廣受臨床和患者的青睞[1-2]。據(jù)報道，LDH在男性和女性人群的發(fā)病率均較高[3]，但男性的腰背肌相較于女性更為發(fā)達，且其體質(zhì)量指數(shù)偏高，承擔(dān)的職業(yè)勞動負(fù)荷也偏大。那么，上述性別特征的差異是否會造成PELD術(shù)后早期生活質(zhì)量的不同？為了探討這一點，我們隨機抽取2016年1月-2017年2月我科開展PELD技術(shù)治療的LDH患者共56例臨床及隨訪資料納入本研究，其中男性31例、女性25例，現(xiàn)基于術(shù)后12個月以上的隨訪觀察，探討性別特征對患者術(shù)后早期生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單節(jié)段LDH；②術(shù)前經(jīng)12周以上保守治療失?。虎坌g(shù)前及術(shù)后1年隨訪均接受中文版SF-36健康調(diào)查簡表(簡稱“SF-36量表”)進行生活質(zhì)量評估；④患者臨床資料無重要缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎局部有手術(shù)史；②復(fù)發(fā)性LDH；③有腰椎滑脫或不穩(wěn)；④腰椎局部存在腫瘤、感染或骨折。依照患者性別不同，將56例患者分為男性組31例和女性組25例，兩組患者的年齡和突出節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，基線資料的分布較為均衡。

表1 男女LDH患者的術(shù)前基線資料比較

1.2 手術(shù)過程

56例患者均為同一組醫(yī)師開展PELD手術(shù)，患者取俯臥位，腹部懸空，采用局麻或硬膜外運動-感覺分離麻醉。經(jīng)X線透視確定穿刺點的皮膚位置(若為L3-4則穿刺點位于正中線旁開10 cm左右，若為L4-5或L5-S1則穿刺點位于中線旁開12-14 cm，根據(jù)患者體型和椎間孔情況適當(dāng)調(diào)整)并標(biāo)記后，以18G穿刺針自皮膚穿刺點插入直至進入Kambin三角，抵達突出髓核位置，插入22G穿刺針，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲的皮膚位置取8 mm左右的微小切口，逐級置入擴張?zhí)坠埽靥坠苤萌氕h(huán)鋸(根據(jù)綠-黃-紅的次序逐漸加大環(huán)鋸直徑)并磨除小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的增生骨質(zhì)，以擴大椎間孔、利于工作通道順利抵達靶點位置。椎間孔成形后，取出環(huán)鋸，置入工作套管，取出導(dǎo)絲和導(dǎo)桿，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，調(diào)節(jié)好水壓，采用髓核鉗將突出的髓核摘除干凈。旋轉(zhuǎn)工作套管，再次排查是否有殘留的髓核碎片。采用射頻電極進行止血、纖維環(huán)破裂口的皺縮成形。沖洗術(shù)野，拔出工作套管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 生活質(zhì)量評價

采用中文版SF-36健康調(diào)查簡表(簡稱“SF-36量表”)對患者術(shù)前、術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月的生活質(zhì)量改善程度進行評價。該量表共有36個條目8個維度，包括生理功能(physiological function,PF)、生理職能(role physical,RP)、社會功能(Social function,SF)、軀體疼痛(Body pain,BP)、心理健康(Mental health,MH)、情感職能(role emotional,RE)、活力(vitality,VT)和總體健康(general health,GH)。8個維度總分越高，生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果越好。各維度的改善幅度=(術(shù)后隨訪評分-術(shù)前評分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

56例患者均順利完成PELD手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷或刺激癥狀，腰腿疼痛癥狀均明顯減輕。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后隨訪各時期的SF-36量表8個維度評分改善幅度，見表2。上述數(shù)據(jù)的直觀變化規(guī)律見圖1-3所示：男性組術(shù)后6周-3個月的PF改善幅度明顯低于女性組，但3-12個月的改善幅度明顯高于女性組，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他7個維度的各時期改善幅度均無明顯差異(P>0.05)。

表2 男、女性LDH患者行PELD術(shù)后各時期的SF-36評分改善幅度比較

注：男女性別間相比，*P<0.05

圖1 男、女性LDH患者術(shù)后SF-36量表各維度評分的改善規(guī)律

圖2 兩組患者術(shù)后6周-3月的SF-36評分改善幅度(*P<0.05) 圖3 兩組患者術(shù)后3月-12月的SF-36評分改善幅度(*P<0.05)

3 討論

自2002年P(guān)ELD技術(shù)由德國Hoogland教授正式提出以來，目前已成為LDH的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)方案[4]，目前學(xué)術(shù)界對PELD技術(shù)的關(guān)注熱點，是其適應(yīng)證、技術(shù)改進、術(shù)后復(fù)發(fā)情況，以及預(yù)后的風(fēng)險因素等。但關(guān)于LDH患者行PELD術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)規(guī)律的性別特征分析，目前國內(nèi)外卻少有涉及。

由于不同性別人群的生活習(xí)慣、職業(yè)類別和勞動強度、體型、體質(zhì)量指數(shù)等各方面迥異，因此，性別特征是導(dǎo)致多種疾病預(yù)后差異的重要因素之一。在腦卒中[5]、冠脈介入術(shù)后[6]、椎基底動脈供血不足[7]和強直性脊柱炎[8]等多方面均體現(xiàn)出顯著的性別特征差異。本研究圖1-3的數(shù)據(jù)規(guī)律提示：男女性患者術(shù)后12個月的SF-36量表各維度評分改善效果在總體上是一致的，包括PF、RP、SF、BP、MH、RE、VT和GH方面，說明男女性患者接受PELD術(shù)后的生活質(zhì)量恢復(fù)情況差異不大。但在PF方面，男性組術(shù)后6周-3個月的改善幅度明顯不及女性組(P<0.05)，術(shù)后3-12個月的改善幅度明顯優(yōu)于女性組(P<0.05)，提示不同性別在PF的改善規(guī)律方面有明顯不同，因此應(yīng)注意，男性患者在術(shù)后3個月內(nèi)盡量避免承受高負(fù)荷的生活和工作壓力為宜。

筆者分析認(rèn)為，PF指標(biāo)包括許多活動，如跑步、負(fù)重等劇烈活動，從事日常家務(wù)等適度活動，以及爬樓梯、彎腰、散步等輕度活動。而男性是家庭事務(wù)和社會建設(shè)中的主要勞動力，而且其體質(zhì)量指數(shù)也略高，因而在術(shù)后早期(3個月內(nèi))就要面臨著更高的生理功能要求，導(dǎo)致其生理功能的恢復(fù)情況較之女性存在一定差距，術(shù)后6周-3個月的PF改善幅度明顯不及女性組(P<0.05)。但隨著時間的推移，3個月后男性人群的神經(jīng)根功能已然恢復(fù)至正常狀態(tài)，且其肌肉質(zhì)量較之女性更為發(fā)達，在生理功能方面逐漸體現(xiàn)出更多優(yōu)勢，因而在術(shù)后3-12個月的改善幅度明顯優(yōu)于女性組(P<0.05)。國內(nèi)丁敏等[9]證實，男性人群的下肢肌力明顯大于女性；張珊珊等[10]的肌電圖分析表明，不同性別人群的腰部多裂肌肌電存在明顯差異性，也證實了本文的這一推論。

綜上所述，不同性別LDH患者接受PELD術(shù)后的生活質(zhì)量改善效果在總體上保持一致；但男性患者術(shù)后早期(3個月內(nèi))的生理功能恢復(fù)情況稍遜，提示術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)盡量避免承受高負(fù)荷的生活和工作壓力。