戴勇，楊祖華，王立飛，楊世龍，周思啟

(合肥市第三人民醫(yī)院骨一科，安徽合肥 230022)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是臨床常見病，通過后路直接減壓結(jié)合融合手術(shù)是治療LSS的較確切手術(shù)治療方法。但該手術(shù)會(huì)破壞腰椎后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。可能導(dǎo)致術(shù)后瘢痕形成及腰椎不穩(wěn)定發(fā)生[1]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy, PTED)具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，取得了良好的治療效果[2]，受該微創(chuàng)技術(shù)的啟發(fā)，我們?cè)诖思夹g(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用鏡下動(dòng)力(磨鉆)系統(tǒng)治療了一部分LSS患者，療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，男9例，女11例；年齡33-90歲，平均65.4歲；L3-41例，L4-517例，L5-S12例。20例患者癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)(X 線、CT、MRI)檢查診斷明確，術(shù)前均有不同程度腰痛及神經(jīng)性間歇性跛行癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為L(zhǎng)SS患者，臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢疼痛麻木或間歇性跛行，下肢癥狀以一側(cè)為主；②經(jīng)保守治療無效或癥狀不緩解；③疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)>5 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腰椎滑脫或不穩(wěn)所致的腰部、腿部癥狀患者；②合并腰椎腫瘤、感染性病變；③影像學(xué)上表現(xiàn)明顯，但患者自覺癥狀輕，癥狀與影像學(xué)檢查不符；④合并其他疾病，不能配合完成局麻手術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)方法

⑴手術(shù)器械：TESSYS 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司)；射頻刀頭(美國Elliquence 公司)；鏡下環(huán)鉆組件套。

⑵術(shù)中操作：局麻下手術(shù)，患者俯臥位，在C臂機(jī)透視下確定責(zé)任間隙，體表標(biāo)線并取責(zé)任間隙水平線上、脊柱后正中線上旁開 8～14 cm 為穿刺點(diǎn)(L3-4旁開8-10 cm,L4-5旁開10-12 cm,L5-S1旁開12-14 cm)[3]，進(jìn)針點(diǎn)以10 mL 0.5% 利多卡因逐層(皮膚、皮下筋膜、深筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍)行浸潤麻醉；22G 帶芯的穿刺針在C臂機(jī)引導(dǎo)下穿刺至目標(biāo)椎間孔處，針尖指向責(zé)任椎間孔的外緣、上關(guān)節(jié)突尖端。采用TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔途徑穿刺，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，在穿刺點(diǎn)處皮膚切開8 mm的小切口，拔出穿刺針。在C型臂透視下，逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)管，至關(guān)節(jié)突處感覺明顯阻力，在關(guān)節(jié)突周圍局部麻醉后置入工作通道，退出導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。連接椎間孔鏡光源和閉式灌洗管道，工作通道內(nèi)置入椎間孔鏡。在視頻圖像監(jiān)視下采用可視化椎間孔成型技術(shù)，采用環(huán)鋸逐級(jí)進(jìn)行關(guān)節(jié)突擴(kuò)大成形， 磨除增生的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)和上關(guān)節(jié)突尖部?jī)?nèi)側(cè)以擴(kuò)大椎間孔。采用射頻刀頭對(duì)黃韌帶進(jìn)行修整和切除，顯露其深面的神經(jīng)根，摘除突出的椎間盤，用射頻刀頭對(duì)外層纖維環(huán)進(jìn)行消融以防壓迫神經(jīng)根。必要時(shí)通過鏡下環(huán)鋸、磨鉆進(jìn)一步磨除上關(guān)節(jié)突的增生部分、椎體后緣和神經(jīng)根肩部增生的骨贅部分。通過旋轉(zhuǎn)鞘管，觀察從頭側(cè)到尾側(cè)，沿著神經(jīng)根走行方向確認(rèn)其背側(cè)和腹側(cè)已得到充分的減壓，術(shù)中詢問患者自覺癥狀是否減輕，鏡下可見硬膜囊恢復(fù)搏動(dòng)，神經(jīng)根充分松弛后結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即可下床回病房休息，次日行直腿抬高功能練習(xí)和腰背肌肌力訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)。建議休息1個(gè)月，腰圍保護(hù)6周，可適當(dāng)鍛煉，其間休息為主，術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)避免過度體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)

分別于術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[4]；采用改良Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)患者生活能力恢復(fù)情況[5]；末次隨訪時(shí)，以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65-180 min，平均(118.9±31.18)min，術(shù)中無明顯出血。住院天數(shù)3-24 d，平均住院日(12.5±6.27)d。4例患者術(shù)后均存在不同程度的臀部酸脹及下肢麻木感，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解。

術(shù)后隨訪3-12個(gè)月，平均6個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后和末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均獲顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)，20例中，優(yōu)16例，良2例，可2例，差0例，優(yōu)良率為90%，手術(shù)效果良好。典型病例見圖1-2。

表1 20例患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

圖2 術(shù)后復(fù)查CT示：側(cè)隱窩減壓充分，椎間孔擴(kuò)大明顯

3 討論

腰椎管狹窄癥常引起腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，并呈漸進(jìn)性加重，癥狀嚴(yán)重的患者需要手術(shù)治療。近年來，隨著經(jīng)皮微創(chuàng)椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)(PTED)應(yīng)用的增多，并取得較好療效，鏡下磨鉆，環(huán)鋸等新型工具開始出現(xiàn)，使得微創(chuàng)內(nèi)窺鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥成為一種新穎的手術(shù)方法[7]。

腰椎管狹窄癥引起神經(jīng)受壓主要解剖因素是椎體后緣的骨贅，椎間盤突出、鈣化，關(guān)節(jié)突增生骨化及黃韌帶肥厚與骨化；因此切除增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和增厚黃韌帶是減壓的關(guān)鍵[8]。PTED采用局部浸潤麻醉，經(jīng)椎間孔自然間隙到達(dá)病變部位，做椎間孔成型時(shí)，鏡下磨鉆去除增生的上關(guān)節(jié)突、在水介質(zhì)持續(xù)灌洗和內(nèi)鏡下咬除側(cè)方和背側(cè)的黃韌帶，去除突出或脫垂游離的髓核；并配合鏡下磨鉆去除上關(guān)節(jié)突的增生部分、椎體后緣骨贅和神經(jīng)根肩部增生的骨贅擴(kuò)大側(cè)隱窩和椎管，達(dá)到硬膜囊和神經(jīng)根腹側(cè)、側(cè)方、背側(cè)減壓(270°減壓)，甚至可以達(dá)到中央和對(duì)側(cè)椎管減壓。因此，PTED對(duì)于處理單側(cè)的側(cè)方椎管狹窄、椎間孔狹窄較為方便，尤其是側(cè)隱窩，椎間孔狹窄合并較明顯的椎間盤突出者采用PTED可以在切除椎間盤的同時(shí)進(jìn)行側(cè)方椎管減壓，可以達(dá)到較確切的效果；在本組病例近期療效的總優(yōu)良率達(dá)90%，末次隨訪ODI指數(shù)和VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，療效滿意。

筆者認(rèn)為，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路處理腰椎管狹窄的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于側(cè)隱窩的處理與徹底減壓，術(shù)前認(rèn)真分析CT和MRI的水平面和矢狀位掃描圖像，分析引起椎管狹窄的責(zé)任部位(即狹窄部位是位于椎間孔層面還是椎弓根層面)。術(shù)前充分設(shè)計(jì)穿刺路徑，強(qiáng)調(diào)靶點(diǎn)穿刺，術(shù)中穿刺針尖到達(dá)手術(shù)靶點(diǎn)，使穿刺針盡量緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，這樣可以更好地進(jìn)行關(guān)節(jié)突的成形，切除上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)1/3骨質(zhì)。相關(guān)研究指出[9]，經(jīng)椎間孔入路減壓后，腰椎節(jié)段穩(wěn)定性未發(fā)生明顯變化；必要時(shí)，為了便于鞘管的置入，可使用磨鉆將部分下位椎弓根的內(nèi)側(cè)緣磨除，并通過撬壓鞘管獲得更多的觀察和減壓空間。通過上述步驟，可以在鏡下良好地顯露整個(gè)側(cè)隱窩范圍的神經(jīng)根，隨后配合鏡下動(dòng)力系統(tǒng)(磨鉆)對(duì)神經(jīng)根腹側(cè)和背側(cè)的致壓結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分減壓。另外，腰椎管狹窄往往累及多個(gè)節(jié)段或部位，需要確定責(zé)任節(jié)段和部位。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問LSS患者病史，認(rèn)真查體，必要時(shí)可行局部神經(jīng)根阻滯，定位并明確責(zé)任節(jié)段。本組有9例患者分別于術(shù)前進(jìn)行了腰神經(jīng)根封閉(L4-5節(jié)段7例，L5-S1節(jié)段2例)，術(shù)中只做責(zé)任神經(jīng)根減壓，對(duì)其他影像學(xué)上有病變而無臨床癥狀的節(jié)段不做預(yù)防性處理。需注意的是，本組患者以單側(cè)的側(cè)方椎管狹窄、椎間孔狹窄合并椎間盤突出者為主。對(duì)于中央椎管狹窄或骨性椎管狹窄者，往往需要去除更多的結(jié)構(gòu)、更水平的穿刺置管方向，并需要耐心操作，逐步擴(kuò)大減壓范圍，才能達(dá)到有效減壓。這對(duì)于經(jīng)皮內(nèi)鏡下處理起來操作難度較大，減壓范圍有限，一般不如后路手術(shù)直接，可靠。因此，術(shù)前要根據(jù)腰椎管狹窄癥具體的致病病理機(jī)制和責(zé)任間隙選擇合適術(shù)式，達(dá)到微創(chuàng)治療目的。

總之，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔擴(kuò)大成型術(shù)是微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)技術(shù)，療效優(yōu)良、穩(wěn)定，具有創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，是治療側(cè)方椎管狹窄、椎間孔狹窄合并椎間盤突出者的良好方法。