王俊峰，樊盛，劉偉峰

(平煤神馬集團公司八礦醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

近年來，骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的發(fā)病率逐年上升，嚴重損害了患者的日常生活質量[1]。經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF的經典微創(chuàng)術式，減輕疼痛的效果非常顯著[2]。但PVP手術相關的并發(fā)癥是臨床不可忽視的問題，其中術后繼發(fā)相鄰椎體骨折(Adjacent vertebral fractures,AVF)較為常見，且多發(fā)生于PVP術后1個月內[3-4]。目前，關于OVCF行PVP手術后再次發(fā)生鄰椎骨折的風險，已有多篇報道[3,5]。然而,這些研究均在不同的隨訪期進行,且未針對特定人群，亦未納入骨轉換標志物等因素。而本研究的特點在于，僅關注PVP術后1個月內發(fā)生的AVF情況,并專注于分析絕經后女性患者的基線資料特征、骨轉換標志物值,以及骨密度(Bone mineral density,BMD)水平,以確定與PVP術后早期AVF相關的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例來源

初步將本院2015年7月-2018年7月收治的82例單椎體OVCF患者納入觀察范圍，其中9例陳舊性骨折、9例男性患者剔除；另64例中，術后1個月內出現(xiàn)非鄰近椎體的再發(fā)骨折1例，3個月后出現(xiàn)傷椎再塌陷2例，均進一步剔除，最終共61例女性患者納入數據分析。此61例均為單椎體骨折、傷后2-10 d(平均6.1 d)接受PVP手術，有明顯的背痛且經非甾體類抗炎藥等保守治療無法明顯緩解。61例中，無一例伴出血紊亂，且骨折前均未接受過雙膦酸鹽或其他抗骨質疏松藥物治療。患者年齡56-83歲(平均76.3歲)，均為絕經后女性；骨折椎體：T1112例，T1219例，L123例，L27例。

1.2 研究方法

61例均采用常規(guī)雙側穿刺PVP手術向傷椎內填充PMMA骨水泥。術中發(fā)生骨水泥滲漏7例，包括3例滲漏至椎間盤內、4例滲漏至椎體周圍。所有患者手術后1個月內，觀察其AVF的發(fā)生情況，均由我院2名脊柱外科醫(yī)師和1名高年資的影像科醫(yī)師共同檢查以確診。AVF判定標準：術后1個月內再次出現(xiàn)新的后背痛，經MRI和X線片檢查證實為鄰近椎體再發(fā)壓縮性骨折。

將術后發(fā)生AVF者作為AVF組，其他患者作為正常組。統(tǒng)計兩組患者的基線資料特征、骨轉換標志物值,以及BMD水平等相關指標，并進行組間單因素分析，將單因素分析中P<0.05的項目進行多因素Logistic回歸分析，同時依據其OR風險值進行逐級風險閾值計算。

1.3 數據收集

基線資料：包括患者年齡、身高、體重、體重指數(Body mass index，BMI)；骨轉換標志物：檢測骨堿性磷酸酶(BAP)和I型膠原交聯(lián)氨基末端肽(NTX)水平；BMD：患者入院第1天，采用雙能X線骨密度儀測量L2-L4椎體和單側髖部骨密度值。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 術后AVF的發(fā)生情況

PVP術后1個月內，14例并發(fā)AVF、發(fā)生率23.0%，見表1。其中，僅4例AVF發(fā)生下位椎體(28.57%)，另10例發(fā)生于上位椎體(71.43%)，提示上位椎體再發(fā)骨折的風險更高。

表1 61例PVP術后AVF的發(fā)生及分布情況

2.2 術后AVF的風險因素分析

(1)將發(fā)生AVF的14例納入AVF組，另47例納入非AVF組。兩組患者的人口學資料、BMD值和骨轉換標志物水平等相關因素對比見表2：身高、體重、體重指數以及BAP水平等組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但AVF組患者的年齡顯著大于非AVF組(P=0.012)，L2-4和髖部BMD值均顯著低于非AVF組(P=0.001,P=0.000)，NTX水平顯著高于非AVF組(P=0.030)。

將患者年齡、L2-4和髖部BMD值、NTX水平進一步納入Logistic回歸模型進行多因素分析，如表3：年齡(OR=4.3)、L2-4(OR=8.1)和髖部BMD值(OR=9.3)是術后1個月內發(fā)生AVF的獨立風險因素，而NTX水平不是一項危險因素(OR=1.9,P=0.072)。

表2 兩組患者的人口學資料、BMD值和骨轉換標志物水平比較

表3 PVP術后1個月內發(fā)生AVF的風險因素Logistic回歸分析

表4 相鄰椎體骨折相關因素的風險閾值和靈敏度、特異度

2.3 相關因素的風險閾值

依據各項風險因素的OR值進行逐級風險閾值計算，見表4：患者年齡>85歲時，LR+為5.03；在75歲以上時，LR-值在0.29以上，表明75歲以下患者的AVF發(fā)生風險較低；相反，85歲以上患者的發(fā)生風險較高。當L2-4骨密度<0.700 g/cm2時，LR+>5.0，意味著發(fā)生AVF的高風險；當骨密度在0.700 g/cm2以上時，LR-<0.20，提示并發(fā)癥的風險較低。同理，當髖部骨密度<0.600 g/cm2時，LR+>5.0，表明發(fā)生AVF的高風險；當骨密度為0.700 g/cm或更高時，LR-低于0.20，提示并發(fā)癥的風險較低。結果可認為，年齡≤75歲、L2-4骨密度≥0.700 g/cm2、髖部骨密度≥0.700 g/cm2，是PVP術后早期并發(fā)AVF的低風險閾值。

3 討論

OVCF患者采用PVP手術治療后，AVF是隨訪中常見的并發(fā)癥之一，患者因新的骨折導致出現(xiàn)新的腰背痛，對生活質量造成重要影響，甚至需要再次接受骨水泥強化手術治療用以緩解疼痛[6]。本研究61例患者PVP術后1個月共發(fā)生14例AVF，發(fā)生率為23.0%，略高于其他研究報道的5.1%-22.2%[3,7]，這可能與對象均為絕經后女性有關。14例中，僅4例AVF發(fā)生于下位椎體(28.57%)，另10例均發(fā)生于上位椎體(71.43%)，提示上位椎體再發(fā)骨折的風險更高。分析其原因，研究表明，傷椎經骨水泥強化后，其強度可達到脊柱松質骨的36倍[8]。因此，PVP后更多的骨折發(fā)生在與固體骨水泥接觸的上位椎體是可能的。此外，多項研究均認為，腰椎BMD偏低、椎間盤內有骨水泥滲漏均是PVP術后出現(xiàn)AVF的風險因素[3,5,9,10]。而本研究術中發(fā)生骨水泥滲漏7例，包括3例滲漏至椎間盤、4例滲漏至椎體周圍。巧合的是，其中3例椎間盤滲漏者均在術后1個月內發(fā)生AVF，這一現(xiàn)象與上述報道也保持一致；但另4例滲漏至椎體周圍者并未發(fā)生AVF，因此，可能骨水泥滲漏本身并不是引起AVF的風險因素，但滲漏至椎間盤導致其剛度增加則是導致AVF的內在原因。

此外，AVF組患者的年齡明顯高于非AVF組，其風險系數為OR=4.3，提示年齡越高則術后早期發(fā)生AVF的風險也越高。一般認為，絕經后婦女隨著年齡的增加，其骨質流失也日趨嚴重，發(fā)生AVF的風險也相應增加[11]。風險因素閾值分析中表明，年齡<75歲是一項安全閾值，而年齡在85歲以上者風險最高。此外，AVF組患者的NTX水平顯著高于非AVF組(P<0.05)，但其在多因素分析中并不是獨立風險因素(P=0.072)，提示NTX水平對AVF發(fā)生的影響并不占主導作用。而我們的Logistic回歸分析中，除年齡以外，髖部和L2-4椎體BMD也是獨立的風險因素之一；在進一步分析中，兩處部位的低風險閾值均為BMD≥0.700 g/cm2。

綜上所述，絕經后女性患者行PVP術后早期發(fā)生AVF與年齡偏高、L2-4和髖部骨密度值偏低有關；年齡<75歲、L2-4和髖部BMD≥0.700 g/cm2的患者AVF風險更低。