朱現(xiàn)瑋，嚴飛，黃群，徐沁，周志平

(蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 ，江蘇 蘇州 215600)

眾多研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF手術可實現(xiàn)經典開放手術所具備的療效，且椎旁肌等組織損傷少、手術入路微創(chuàng)、術后康復迅速、手術相關并發(fā)癥少[1,2,3-5]。腰椎退變性疾病以中老年人居多，常需雙側減壓，但研究發(fā)現(xiàn)，采取MIS-TLIF+單側入路雙側減壓術可借助于調整微創(chuàng)工作通道實現(xiàn)對側椎板、黃韌帶、增生小關節(jié)等的潛行切除操作，從而達到雙側減壓效果[6-9]。但MIS-TLIF通道下無法獲得較為廣泛的術野，不能充分辨識部分解剖結構組織，而顯微鏡下操作則具備了立體視野、可高效辨識局部解剖結構、圖像清晰等優(yōu)勢。本院骨科自2016年8月-2018年8月采用顯微鏡輔助Quadrant通道下單側入路雙側減壓MIS-TLIF手術治療腰椎退行性疾病35例，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準

納入標準：①經正規(guī)非手術治療3個月以上癥狀無明顯好轉；②腰骶部與腰背部疼痛并下肢麻木、放射痛、無力、感覺機能下降，伴或不伴間歇性跛行；③影像學呈現(xiàn)腰椎椎管狹窄，非癥狀側為黃韌帶肥厚、椎板增生、小關節(jié)輕度骨化增生內聚、輕度滑脫引起的椎管狹窄者；④存在兩側神經根受損體征，其中一側癥狀較重。排除標準：①僅一側神經根性癥狀，同時影像學顯示一側神經根管(或椎間孔)狹窄；②腰椎滑脫癥(Ⅰ度)表現(xiàn)為單側神經根性癥狀且椎管形態(tài)正常、動力位X線片示可部分及全部復位者，適于單側入路單側減壓即可；③合并腰椎結核、腫瘤及脊柱側凸等畸形，有腰部其他手術史或疾病者、骨折、感染史者；④及隨訪資料不完整、失訪者，隨訪時間不足12個月者。

1.2 一般資料

共35例患者納入本研究，其中男21例，女14例，年齡33-84歲，平均(56.4±10.6)歲，手術節(jié)段：L3-42例，L4-521例，L5-S115例，其中3例為L4-5并L5-S1雙節(jié)段手術；腰椎管狹窄癥25例，腰椎滑脫癥7例，腰椎不穩(wěn)癥3例。臨床表現(xiàn)為腰痛30例，單側或雙側下肢疼痛、麻木32例，神經性間隙性跛行24例。

1.3 手術方法

患者俯臥位，C臂機透視下確認椎間隙、上下椎弓根投影，并做相應記號。非通道側先予微創(chuàng)椎弓根穿刺定位，予血管鉗固定導針尾部，此兩導針可間接為通道側提供大致手術范圍參考。單節(jié)段手術切口長2.0-3.0 cm，雙節(jié)段手術切口長3.0～4.0 cm。切開皮膚及皮下組織，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙之間的軟組織，直到椎板顯露，利用逐級擴張?zhí)坠軘U張后放入Quadrant通道到達椎板間隙，連接并固定自由臂、冷光源，暴露關節(jié)突、椎板等結構。撐開Quadrant通道，直視下清除視野中軟組織。髓核鉗咬除上位椎板及部分關節(jié)突，由助手提前完成顯微鏡的準備工作，于癥狀側或癥狀較重側安放Leica 525 F50立體手術顯微鏡，在顯微鏡視野下清理黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根，保護神經根，充分減壓神經根管。切除椎間盤并處理椎間隙，清理終板軟骨。選擇合適的椎間融合器植入，透視螺釘及融合器位置滿意。對側經皮植入椎弓根螺釘，透視確認螺釘?shù)姆较蚣吧疃取ｋp側安裝連接棒，適當加壓后鎖緊螺釘尾帽。癥狀側減壓后調整工作通道方向，加大通道內傾角度，并將手術床傾向非癥狀側，椎板鉗咬除棘突基底部，應用骨刀、椎板鉗在黃韌帶背面咬除對側椎板內層直至側隱窩,仔細清除部分對側黃韌帶，減壓對側神經根管。

術后常規(guī)使用抗生素48 h，酌情使用脫水劑、激素和神經營養(yǎng)藥，術后48 h左右觀察引流量少于50 mL拔除引流管后復查腰椎X線及三維CT，確認椎間融合器和內固定位置良好后，囑患者行直腿抬高訓練，佩戴腰圍適當下床行走活動，并逐漸加強腰背肌功能鍛煉，增強脊柱穩(wěn)定性。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及并發(fā)癥等情況。術后2周及1、3、6、12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次，隨訪時進行各項臨床療效評估，并攝腰椎正、側位X線片及CT檢查。(1)臨床療效指標：采用VAS評分評估患者腰部和下肢疼痛程度，ODI指數(shù)評估腰椎功能狀況；末次隨訪時采用 MacNab 標準評價臨床療效。(2)影像學指標：末次隨訪時攝腰椎動力位X線片、CT三維重建，采用 Bridwell 椎間融合評價標準(Ⅰ級：移植物完整，周邊有連續(xù)骨小梁連接上、下終板；Ⅱ級：移植物完整，移植物周邊骨小梁尚未充分連接上、下終板，上、下終板與移植物間無空隙；Ⅲ級：移植物完整，上、下終板與移植物間有空隙；Ⅳ級：移植物吸收、下沉，融合延遲或失敗)評估椎間融合情況，Ⅰ級和Ⅱ級認定為融合。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

35例患者均順利完成手術，手術時間80～160(102.0±10.5)min，術中出血量40-320(100.4± 40.3)mL，均未出現(xiàn)神經根損傷、腦脊液漏、切口感染等情況。術后有1例出現(xiàn)切口延遲愈合，術后切口邊緣皮膚顏色較深，皮下組織正常，給予清潔換藥后傷口愈合良好。術后住院時間3～9(4.8±1.6)d，患者癥狀、體征均得到明顯改善。隨訪時間12-24個月，平均(16±4.2)個月。

與術前相比，35例患者術后3個月和末次隨訪時的腰背痛、下肢痛VAS評分及ODI指數(shù)均顯著降低，且末次隨訪時上述指標均顯著低于術后3個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時采用 MacNab 標準評價臨床療效，優(yōu)27例、良6例、可2例，優(yōu)良率為94.3%；依據(jù) Bridwell 椎間融合評價標準，Ⅰ級和Ⅱ級為32例，融合率為91.4%。

表1 術前、術后腰背痛及下肢痛 VAS評分、ODI評分比較

注：a表示術后3個月 vs 術前；b表示末次隨訪 vs 術后3個月

典型病例：

患者，女性，72歲，因“反復下腰痛伴雙下肢酸痛、麻木2年，加重3個月”入院。入院診斷為“L4-5、L5-S1椎管狹窄癥”，保守治療無效，擇期行顯微鏡輔助Quadrant通道下單側入路雙側減壓MIS-TLIF手術，手術前后的影像學資料和術中操作、術后切口外觀，見圖1-4所示。

圖1 術前腰椎矢狀位MRI

圖2 術后切口外觀及術中顯微鏡、Quadrant通道系統(tǒng)操作實圖

圖3 術后復查正側位X線示內固定位置良好，椎間隙高度恢復

圖4 術后CT示黃韌帶徹底清除，椎管得到擴大，減壓效果好

3 討論

3.1 MIS-TLIF單側入路雙側減壓術式的優(yōu)點

傳統(tǒng)全椎板切除術雖然減壓比較充分，但對脊柱后路結構造成較大傷害，不僅需對椎旁肌肉進行大面積剝離，還需高強度、長時間牽拉椎旁肌肉[10]，易導致腰椎穩(wěn)定性下降，患者出現(xiàn)術后慢性腰背痛[11]。MIS-TLIF單側入路雙側減壓技術經由單側椎間孔，達到癥狀明顯一側的減壓與椎間植骨，手術通道套管逐級擴張肌間隙，使得椎旁肌機能與結構得到了最大程度保護。牟海頻等[12]通過MRI下量化比較MIS-TLIF與TLIF對多裂肌損傷程度的研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF對手術部位多裂肌的損傷程度明顯小于TLIF。蘇鍇等[13]經MIS-TLIF手術與傳統(tǒng)開放手術的對比發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF能明顯減少術中出血量及術后引流量。在MIS-TLIF術中，多數(shù)脊柱后方韌帶復合體結構(包括棘上韌帶、棘間與棘突等)完整性得以留存，使得脊椎穩(wěn)定性得以保持[14]。另一側則實施潛行減壓術，同時通過Wiltse入路完成置釘操作，盡可能降低了醫(yī)源性創(chuàng)傷，避免了FBSS造成的遠期療效不佳等問題。

劉新宇等[15]通過對比發(fā)現(xiàn)，采用MIS-TLIF行腰椎翻修可取得與開放TLIF手術相近的療效，且可有效減少手術創(chuàng)傷及手術并發(fā)癥，提高置釘安全性，降低術后腰痛程度。劉超等[16]采用單節(jié)段MIS-TLIF手術治療832例腰椎退變性疾病患者，獲得了良好的中遠期療效，對于復雜病例如翻修、重度腰椎管狹窄癥以及中重度滑脫癥患者并未增加中遠期并發(fā)癥發(fā)生率。胡偉等[17]也認為，對于臨床表現(xiàn)單側癥狀，且影像學顯示對側椎管或側隱窩輕、中度狹窄但癥狀較輕的腰椎管狹窄癥患者，行單側入路雙側減壓療效滿意，腰椎術后穩(wěn)定性佳。

3.2 顯微鏡輔助在該技術中應用的優(yōu)勢

基于本研究臨床觀察與術中感受，顯微鏡下操作在下述方面表現(xiàn)更佳：(1)與微創(chuàng)通道相結合，提升了微創(chuàng)技術水平，通道借助了手術顯微鏡的特有光源，術野亮度強，視野清楚，在控制空間大小、手術視野清晰度上，其相較MED表現(xiàn)更好。(2)針對較為嚴重的椎管狹窄患者，因硬脊膜囊受壓以及硬膜外間隙縮窄，實施棘突減壓過程中，存在硬脊膜撕裂風險，所以，應借助神經剝離子進行輕柔且小心地剝離。通過顯微鏡，手術視野可呈現(xiàn)放大效果，可準確辨識硬膜、靜脈叢與神經根等組織，使手術有效性、安全性、準確性得以提高。(3)借助手術顯微鏡+微創(chuàng)通道，可獲得立體狀的手術視野，同時施術人員與協(xié)助人員擁有相同視野，有助于提高手術配合度，提升手術成功率。(4)將含顯示屏配置的顯微鏡用于臨床教學，可以提升對學生和年青醫(yī)生的教學與培養(yǎng)效率，由此學習一方可以于較短時間內認知與掌握具體手術操作，同時能更為深入地認識腰椎疾病。已有較多文獻研究表明，兩者相結合用于腰椎退行性病變的治療，可使椎管減壓術操作準確度提升，相關術中醫(yī)源性損傷(包括神經根損傷、硬膜撕裂等)發(fā)生率下降[18-19]。

3.3 本研究的局限性及展望

MIS- TLIF 技術若想達到熟練應用的程度，應歷經較長期的學習與實踐。學者們研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，30例手術實踐是達到操作平臺期的基本條件。早期參與此項手術時，建議選擇難度低的病例，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率。此外，顯微鏡+微創(chuàng)通道+單側入路雙側減壓術需規(guī)范控制手術適應證，針對存在復雜表現(xiàn)的腰椎管狹窄癥、椎間盤高度鈣化者，以及已接受過腰椎手術和腰椎側凸畸形的患者，需慎重應用微創(chuàng)手術[22]。本研究所納入對象的數(shù)量較少，且隨訪時間短，后期應通過增大樣本量、增長隨訪時間來驗證最終療效，以及獲取更多手術經驗。