施建東，金晶，劉振剛，李玢，張志敬，盧一生

(解放軍第903醫(yī)院，浙江杭州 310004)

鄰近節(jié)段退行性變(adjacent segment disease,ASD)是脊柱融合手術(shù)后影響長期療效的最重要并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2.4%～30.3%之間[1]。目前有關(guān)鄰近節(jié)段退變性疾病的文獻多集中在影像學(xué)診斷與發(fā)病因素的探討方面，關(guān)于治療尤其是再手術(shù)治療報道較少。本研究對本院收治的腰椎融合術(shù)后ASD患者52例的治療經(jīng)驗進行了回顧，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2018年7月在本院經(jīng)腰椎減壓融合術(shù)后因鄰近節(jié)段退變再發(fā)腰腿痛癥狀的患者52例，男29例，女23例；平均年齡43～69(57.3±7.4)歲；退變類型：腰椎間盤突出28例，腰椎節(jié)段不穩(wěn)(椎間隙成角超過15°或位移超過3 mm)11例，腰椎管或神經(jīng)根管狹窄7例，退變性腰椎滑脫6例；融合節(jié)段：單節(jié)段31例(L3-44例，L4-518例，L5-S19例)、雙節(jié)段16例(L2-43例，L3-59例，L4-S14例)、三節(jié)段5例(L2-53例，L3-S12例)。初次術(shù)后到再發(fā)就診病程6～72(36.7±14.2)個月，再次就診時以出現(xiàn)了新的腰腿痛癥狀為主，且癥狀的部位不同于初次術(shù)前，體征與初次手術(shù)節(jié)段無關(guān)，其中ASD發(fā)生在頭側(cè)44例(占84.61%)，發(fā)生在尾側(cè)6例(占11.54%)，發(fā)生在頭尾雙側(cè)2例(占3.85%)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體格檢查，以及X線、CT和MRI等影像學(xué)檢查，符合ASD診斷者；②明顯進展性的神經(jīng)癥狀及體征，經(jīng)半年以上正規(guī)保守治療不佳；③鄰近節(jié)段在術(shù)前未接受過手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎外傷、先天性畸形、骨質(zhì)破壞(如腫瘤、結(jié)核、感染)等；②合并有其他疾病或全身感染等不能耐受手術(shù)及伴有凝血功能障礙；③經(jīng)影像學(xué)判定融合失敗的患者；④伴有精神及認知功能障礙疾病，不能配合手術(shù)、檢查、測量的患者。

1.3 治療方法

52例患者經(jīng)明確診斷后，先予6個月正規(guī)保守治療，包括臥床休息、牽引理療、鍛煉腰背肌和使用非甾體類消炎止痛藥、激素等。若治療無效，則再次予行腰椎后路減壓融合術(shù)。再手術(shù)患者均采用PLIF手術(shù)，將減壓及固定融合的范圍向鄰近退變的節(jié)段延伸，延伸的范圍(節(jié)段數(shù))根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)確定。根據(jù)初次融合節(jié)段是否融合來決定是否取出原融合節(jié)段內(nèi)固定物。其中初次融合節(jié)段明確已融合者26例，原固定融合節(jié)段內(nèi)固定物取出、鄰近節(jié)段再固定融合；初次手術(shù)未融合者9例，將原固定融合節(jié)段向鄰近節(jié)段延伸固定融合。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。利用日本骨科協(xié)會評估治療評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)及JOA評分改善率=[(治療后評分-治療前)/(滿分29-治療前)×100%]、視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)等進行療效評價。術(shù)前及術(shù)后每次隨訪均復(fù)查腰椎X線片、CT及MRI以評價腰椎影像，同時記錄再次腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)正規(guī)保守治療6個月后，17例癥狀明顯好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，占32.69%。35例因腰腿癥狀緩解不明顯及不愿耐受長時間保守治療而接受手術(shù)，占67.31%。

35例患者的手術(shù)時間為95～148(117.3±16.5)min，術(shù)中失血量為150～480(227.2±48.6)mL，術(shù)后引流量為140～420(319.5±53.7)mL。所有患者均獲隨訪6～24(13.6±4.9)個月。表1可見，患者JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)的術(shù)后與術(shù)前比較、末次隨訪與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；JOA評分改善率為(76.18±7.69)%。3例再手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，2例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀一過性加重，給予對癥處理后，癥狀均明顯緩解。X線片顯示所有患者的內(nèi)固定位置良好，未見松動及斷裂現(xiàn)象，椎間未再出現(xiàn)滑移及成角，腰椎序列得到了良好的恢復(fù)。典型病例見圖1。所有患者未出現(xiàn)感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表1 35例患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時各指標(biāo)結(jié)果

注：①與術(shù)前比較P<0.05；②與術(shù)后比較P>0.05

圖1 患者男，65歲，腰椎間盤突出癥術(shù)后4年余，再發(fā)腰痛伴左下肢麻痛5個月，行腰椎后路內(nèi)固定物取出+L5-S1后路減壓椎間融合術(shù)。(a)-(d)再次術(shù)前腰椎X線片正側(cè)位、過伸過屈位片提示：腰椎序列良好，L4-5椎間融合術(shù)后融合良好，L5-S1椎間隙狹窄，穩(wěn)定性尚可；(e)-(f)再次術(shù)前腰椎MRI片提示：L4-5椎間融合術(shù)后，L5-S1椎間盤向左后脫入椎管，壓迫神經(jīng)根；(g)-(h)再次術(shù)后腰椎X線正側(cè)位片提示：L4-S1椎間融合術(shù)后，椎弓根釘系統(tǒng)、椎間融合器位置良好。

3 討論

ASD是腰椎融合手術(shù)后的常見并發(fā)癥，是指原融合節(jié)段的頭側(cè)或尾側(cè)鄰近椎間盤、椎間小關(guān)節(jié)的退變，給患者的生活帶來嚴(yán)重影響[2]。俞建棟等[3]研究發(fā)現(xiàn)，PLIF術(shù)后鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突軟骨下骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄增加，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變更嚴(yán)重。Okuda等[4]報道了PLIF術(shù)后2年、5年和10年的ASD發(fā)生率分別為19%、49%和75%；ASD主要發(fā)生在頭側(cè)77%，其次是尾側(cè)13%，頭尾都發(fā)生占10%。本研究ASD發(fā)生在頭側(cè)約占84.61%，因此，為了盡可能減少上方鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，在固定融合的最上一個節(jié)段置釘時，應(yīng)盡量避免損傷上方相鄰未融合節(jié)段的小關(guān)節(jié)。目前，多數(shù)學(xué)者認為ASD發(fā)生的機制與接受患者年齡、骨質(zhì)疏松、融合手術(shù)時間、融合節(jié)段的長度、術(shù)中上下關(guān)節(jié)突的處理及鄰近節(jié)段的序列狀態(tài)等多方面因素有關(guān)[5-6]。Tian等[7]回顧性分析了89例患者，通過比較認為，適當(dāng)?shù)淖甸g盤高度和節(jié)段性前凸的恢復(fù)對ASD的預(yù)防至關(guān)重要，提示腰椎手術(shù)時應(yīng)盡量減少融合節(jié)段，使用內(nèi)固定時應(yīng)注意恢復(fù)腰椎的正常生理前凸。

鄰近節(jié)段退變并不意味著患者有神經(jīng)壓迫致下肢癥狀，可能僅僅表現(xiàn)為腰部癥狀，因此僅表現(xiàn)為腰部癥狀或以腰部癥狀為主的患者，再次手術(shù)需謹(jǐn)慎。我們建議應(yīng)仔細詢問病史并進行詳細的體格檢查，尤其需與初次術(shù)前癥狀的鑒別，并同時定位再發(fā)癥狀是否系鄰近退變節(jié)段所引發(fā)。所有患者入院后，應(yīng)常規(guī)行腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X線片、CT以觀察鄰近節(jié)段退變情況及其影像學(xué)特征，同時可評價原手術(shù)節(jié)段融合內(nèi)固定情況。腰椎MRI檢查可以明確鄰近節(jié)段椎間盤突出、韌帶肥厚等導(dǎo)致神經(jīng)受壓情況。所以鄰近節(jié)段退變的診斷對于治療是非常重要的環(huán)節(jié)。

一旦確定再發(fā)的癥狀是由鄰近節(jié)段退變所引起，應(yīng)首先給予嚴(yán)格的正規(guī)保守治療，本組17例患者經(jīng)治療后癥狀緩解并穩(wěn)定。如保守治療無效，可以考慮再次手術(shù)，以徹底減除神經(jīng)壓迫和重建腰椎序列穩(wěn)定[8]。PLIF是標(biāo)準(zhǔn)的翻修手術(shù)之一，既可以完成腰椎融合術(shù)的減壓，也可以完成融合術(shù)的延伸；PLIF可以恢復(fù)椎間盤高度和提高融合率，直接減壓神經(jīng)根。由于PLIF減壓常需切除部分關(guān)節(jié)突，影響相應(yīng)節(jié)段穩(wěn)定性，同時難免要處理原手術(shù)節(jié)段：原融合節(jié)段內(nèi)固定物取出后，予以鄰近節(jié)段固定融合或直接向鄰近節(jié)段延伸融合。雖然有文獻報道[9]，OLIF手術(shù)在圍手術(shù)期參數(shù)、短期臨床療效、椎間盤高度復(fù)位等方面優(yōu)于PLIF，融合率和復(fù)位率相近，但難免會出現(xiàn)交感神經(jīng)、血管或輸尿管損傷等相關(guān)并發(fā)癥。本組35例以腿部疼痛為主要癥狀者再次行PLIF手術(shù)治療，取得了滿意效果。當(dāng)然，由于鄰近節(jié)段區(qū)域瘢痕形成，二次手術(shù)的減壓難度增大，手術(shù)翻修時間較長，出血量較高，易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂腦脊液漏等并發(fā)癥[10]。本組有3例再手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏、2例出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛，但經(jīng)相應(yīng)治療均可得到良好的結(jié)果。因此，筆者認為對于ASD引起神經(jīng)根性癥狀者，再手術(shù)仍能取得較好的效果。