楊敬，常鑫，陳麗娟，何保華，朱偉，王強(qiáng)

(應(yīng)急總醫(yī)院骨科，北京 100028)

近年來，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[1]。大量文獻(xiàn)報(bào)道了椎間孔鏡技術(shù)和開放手術(shù)近期療效的比較[2]，但關(guān)于兩種手術(shù)對(duì)腰椎的遠(yuǎn)期影響報(bào)道較少。故本研究旨在比較TESSYS技術(shù)與開放手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床療效、機(jī)體創(chuàng)傷程度和腰椎動(dòng)態(tài)的遠(yuǎn)期變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月-2016年1月治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者120例，均符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前曾接受3個(gè)月以上的保守治療但療效不佳。根據(jù)不同手術(shù)方式分為2組：TESSYS組60例，男37例、女23例，年齡38-56歲、平均(48.52±9.64)歲，病變部位：L3-43例、L4-528例、L5-S129例；開放組60例，男35例、女25例，年齡33-58歲、平均(47.68±11.29)歲，病變部位：L3-42例、L4-530例、L5-S128例。兩組患者年齡、性別及病變部位等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

TESSYS技術(shù)：患者俯臥位，行局部麻醉；C臂透視確定病變節(jié)段及皮膚穿刺點(diǎn)，穿刺針與冠狀面成30～40°夾角并指向病變節(jié)段下位椎體后上緣行針，待接近椎體中線時(shí)改用22G穿刺針注入染色劑，進(jìn)行碘海醇造影；插入細(xì)導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中點(diǎn)作約7.5 mm的切口，依次插入不同直徑的擴(kuò)張管并進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形；放置7.5 mm的工作套管，置入內(nèi)窺鏡，連接影像學(xué)系統(tǒng)，取出突出的髓核組織(被染色)，采用雙極射頻進(jìn)行椎間盤消融減壓、纖維環(huán)破口的修復(fù)，徹底止血后退鏡，縫合切口。

開放性髓核摘除術(shù)：患者俯臥位，硬膜外麻醉，取以病變節(jié)段間隙為中心作約5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，并小心剝離椎旁肌肉，顯露病變椎板、黃韌帶，開合適大小骨窗，摘除突出的髓核組織，行神經(jīng)根管擴(kuò)大以減壓，徹底沖洗后止血，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等情況。(2)血清炎癥因子水平：于手術(shù)前后取患者外周靜脈血5 mL，室溫下靜置10 min，3000 rpm離心10 min，取上清進(jìn)行ELISA檢測(cè)(上海博古生物科技有限公司)，參照其說明書步驟檢測(cè)血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量。(3)療效指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，采用Oswestry功能障礙指數(shù)[5](Oswestry disability index,ODI)對(duì)其功能障礙情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。(4)腰椎動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)：所有患者隨訪至2018年12月31日，采用腰椎正側(cè)位X線片、脊髓造影、腰椎間盤CT檢查，觀察病變間隙及其頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間隙高度變化，并參照UCLA系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià)病變間隙頭側(cè)鄰近節(jié)段退變發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，連續(xù)資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)方差檢驗(yàn)，以P<0.05表示數(shù)據(jù)間具有顯著性差異。

2 結(jié)果

(1)圍手術(shù)期比較：TESSYS組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間等指標(biāo)，均顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。(2)血清炎癥因子比較：術(shù)前兩組患者血清中CRP、IL-6及TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后上述指標(biāo)水平均顯著上升(P<0.05)；且TESSYS組術(shù)后的上述炎癥因子水平上升幅度顯著低于開放組(P<0.05)，見表2。(3)療效比較：兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，VAS評(píng)分、ODI評(píng)分越低(P<0.05)，但兩組間VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的變化無顯著差異(P>0.05)，見表3。(4)術(shù)后隨訪3年，兩組患者均未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，無復(fù)發(fā)再手術(shù)病例；且術(shù)后病變椎間隙顯著變窄(均P<0.05)，但鄰近節(jié)段椎間隙高度無顯著變化(均P>0.05)，兩組間亦無顯著差異(均P>0.05)，見表4。UCLA系統(tǒng)顯示，開放組13例(21.67%)出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，其中Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)4例、Ⅳ級(jí)2例；TESSYS組12例(20.00%)出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，其中Ⅱ級(jí)6例、Ⅲ級(jí)5例、Ⅳ級(jí)1例，兩組鄰近節(jié)段退變發(fā)生率無顯著差異(x2=0.051，P=0.822)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后血清CRP、IL-6及TNF-α水平比較

表3 兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

表4 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的比較

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，TESSYS技術(shù)逐漸得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可，TESSYS技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)開放術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，通過逐級(jí)擴(kuò)張管將工作套管直接置入椎管，聯(lián)合影像系統(tǒng)將病變處視野清晰放大，以便醫(yī)師準(zhǔn)確辨認(rèn)硬脊膜囊、神經(jīng)根和椎管內(nèi)血管叢等結(jié)構(gòu)，并最大程度上保留了脊柱后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性[7]。本研究通過比較，發(fā)現(xiàn)TESSYS組患者切口更小，失血量更少和手術(shù)、住院時(shí)間更短，與王齊超等[8]報(bào)道一致。兩組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分無顯著差異，表明兩種手術(shù)方式近期療效相。機(jī)體在接受外科手術(shù)后，局部組織受損會(huì)引發(fā)全身性急性炎癥反應(yīng)，因此，檢測(cè)血清中炎性因子水平的變化可反映手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度。C反應(yīng)蛋白是組織損傷后急劇上升的蛋白，可較靈敏反應(yīng)組織損傷程度；局部組織受損也會(huì)引起IL-6、TNF-α等促炎因子水平的上調(diào)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后血清CRP、IL-6及TNF-α水平顯著上升，但TESSYS組上升幅度更小，表明TESSYS術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷更小。

研究顯示，開放性髓核摘除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)病變腰椎間隙變窄、頭側(cè)鄰近節(jié)段退變等現(xiàn)象，導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀[10]；但關(guān)于TESSYS技術(shù)髓核摘除術(shù)后病變間隙、鄰近節(jié)段椎間隙及鄰近節(jié)段退變情況的報(bào)道較少。本文的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種髓核摘除術(shù)后均出現(xiàn)椎間隙變窄和鄰近節(jié)段退變，但鄰近節(jié)段椎間隙高度無顯著變化，且兩組間無顯著差異，提示椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與開放性髓核摘除術(shù)對(duì)腰椎動(dòng)態(tài)的遠(yuǎn)期影響相差不大。此外，本研究中患者術(shù)后3年均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道不符，可能原因：一方面隨訪時(shí)間較短，另一方面病例選擇上存在偏倚，后期還需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間繼續(xù)探究。