何維海，劉濤，潘同柱，李旭，戚洪亮

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第901醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230031)

胸腰椎為臨床常見病，多建議行手術(shù)治療，其常用術(shù)式為經(jīng)后路椎體骨折切開復(fù)位、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。在術(shù)后的24 h內(nèi)[1]，患者常出現(xiàn)重度切口疼痛，影響患者術(shù)后功能鍛煉，減緩了胃腸蠕動，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸梗阻癥狀。良好地控制術(shù)后切口疼痛，有利于患者早期翻身、下床功能鍛煉，可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少住院時間。羅哌卡因做為新型局部麻醉用藥，不良反應(yīng)少，應(yīng)用于術(shù)后切口的局部浸潤麻醉可有效改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但持續(xù)時間短，且對活動時的止痛效果不良。而右美托咪定在外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛存在，其用于麻醉的安全性已得到證實[2]，與局麻藥物復(fù)合使用后可延長藥物半衰期，增強(qiáng)并延長藥物作用效果[3]。鑒于此，本研究擬評價羅哌卡因復(fù)合右美托咪定局部浸潤用于胸腰椎骨折術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年12月在本院行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)治療的胸腰椎骨折患者60例，術(shù)前ASA分級I-Ⅱ級，均無其他復(fù)合傷和脊髓神經(jīng)損傷、嚴(yán)重的心血管疾病，無羅哌卡因過敏史和近期激素使用史。隨機(jī)將全部患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中，男16例、女14例，平均年齡(47.59±12.93)歲，身高(167.57±6.48)cm，體質(zhì)量(67.83±11.59)kg；對照組中，男20例、女10例，平均年齡(52.33±14.03)歲，身高(168.13±5.40)cm，體質(zhì)量(65.27±9.98)kg。兩組患者的性別、年齡和身高、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

兩組患者手術(shù)中均采用靜脈快速誘導(dǎo)：給予依托咪酯，劑量為0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 ug/kg、羅庫溴銨 劑量按0.8 mg/kg計算，3 min后給予氣管插管。插管成功后接呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持在PETCO2為35～45 mmHg。麻醉維持：吸入1%七氟醚，根據(jù)體重輸注丙泊酚48 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.2～1.0 ug·kg-1·min-1，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨，維持術(shù)中MAP和HR波動的幅度在20%的基礎(chǔ)水平內(nèi)，必要時可給予適定量的血管活性藥物。

在患者接受手術(shù)前均不采用任何超前或相關(guān)預(yù)防鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后觀察組給予0.5%羅哌卡因復(fù)合右美托咪定(20 mL內(nèi)按1 ug/kg加入右美托咪定)，于切口局部浸潤；對照組單予羅哌卡因局部浸潤。當(dāng)術(shù)后切口疼痛劇烈時(VAS>4分)，通過靜脈給藥：氯諾昔康16 mg+氯化鈉100 mL，輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

采用VAS視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛程度評價，其評分范圍為0-10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越嚴(yán)重。記錄各個時間點在靜息及主動咳嗽活動狀態(tài)下的VAS評分(4 h、8 h、16 h、24 h、36 h、48 h)，并記錄48 h內(nèi)使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量及局部浸潤麻醉的作用持續(xù)時間(從皮下浸潤麻醉結(jié)束至首次給予靜脈鎮(zhèn)痛藥的時間)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組計數(shù)資料用卡方檢驗，計量資料數(shù)據(jù)應(yīng)用Kolmogrov-Simimov非參數(shù)檢驗進(jìn)行正態(tài)性分析，若符合正態(tài)且方差齊，組間比較采用t檢驗；若方差不齊，則使用t’檢驗；若不符合正態(tài)則用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，聯(lián)合組患者術(shù)后4、8、16 h在靜息狀態(tài)下與咳嗽時的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后24、36、48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1-2。與對照組相比，觀察組的持續(xù)鎮(zhèn)痛有效時間明顯延長，術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物的劑量顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者術(shù)后不同時期靜息狀態(tài)下VAS評分比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時期的動態(tài)VAS評分比較

表3 兩組鎮(zhèn)痛時間及48 h鎮(zhèn)痛藥物比較

3 討論

胸腰椎骨折患者在接受手術(shù)治療時，將產(chǎn)生嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，術(shù)后切口劇烈疼痛，且持續(xù)時間長[4]，對患者可產(chǎn)生切口延遲愈合、增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和影響康復(fù)訓(xùn)練，以及引起嚴(yán)重睡眠不足等風(fēng)險。目前對術(shù)后切口疼痛多口服或靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但長期或大劑量使用長引起嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。近年來，切口局部浸潤麻醉被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效手段。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，局部浸潤麻醉可在不明顯影響患者內(nèi)分泌系統(tǒng)的情況下，達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。局部浸潤不作用機(jī)體其他系統(tǒng)，不同于靜脈用藥，不產(chǎn)生全身效應(yīng)，且無需局部穿刺，避免了穿刺的相關(guān)并發(fā)癥，是一種簡單、理想的鎮(zhèn)痛方式。

在局麻藥物的選擇上，羅哌卡因可在不干擾機(jī)體運動功能的情況下阻斷痛覺，對心肌的損害較小，并具有一定的抗炎作用[7]。與右旋式異構(gòu)體不同，羅哌卡因做為左旋式異構(gòu)體，有更低的毒性，其通過抑制機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞的鈉通道來阻斷神經(jīng)興奮與其相應(yīng)的傳導(dǎo)功能，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。因羅哌卡因具有收縮局部血管的作用，故使用羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉時，在同等的藥物濃度下，羅哌卡因相比于布比卡因的有效時間延長了2-3倍。

雖然羅哌卡因在局部麻醉的應(yīng)用取得了良好效果，但在胸腰椎骨折的術(shù)后切口浸潤麻醉中，單用羅哌卡因無法得到滿意的鎮(zhèn)痛時長及鎮(zhèn)痛效果。為此，臨床常將其聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行切口局部麻醉。右美托咪定通過作用于外周血管平滑肌細(xì)胞的α2B受體致微血管收縮，降低了局麻藥物的吸收，延長了藥物作用時間，增強(qiáng)了藥物作用[8]。其可與腦內(nèi)的藍(lán)斑受體結(jié)合，抑制交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致兒茶酚胺釋放量的減少，減輕機(jī)體反應(yīng)[9]。右美托咪定局部浸潤可減少麻醉藥的局部濃度，降低藥物過量而引起的低血壓、心率過慢等并發(fā)癥風(fēng)險，保證了安全性；并且，還可通過阻斷神經(jīng)末梢表面的敏感性鈉離子電壓門控通道，抑制了細(xì)胞膜的動作電位，在一定范圍內(nèi)增強(qiáng)了局部浸潤麻醉的效果。白潔等[10]研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定在全髖置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛中取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，且未增加不良反應(yīng)；吳曉峰等[11]將其應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)，亦取得了類似效果。本研究的結(jié)論與上述學(xué)者相似，觀察組患者在術(shù)后不同時期的靜息及活動狀態(tài)下均取鎮(zhèn)痛良好，并有效的延長了局麻藥作用時間，減少了藥物的使用劑量。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定局部浸潤應(yīng)用于胸腰段骨折術(shù)后的切口鎮(zhèn)痛，取得了良好效果。本研究的不足之處在于樣本量較少，觀察指標(biāo)不完善，后期需進(jìn)步深入研究，為臨床應(yīng)用提供有效參考數(shù)據(jù)。